本主题报告环节由南京医科大学副校长、江苏省人民医院院长王虹教授主持。
国家卫生计生委科教司副司长王辰院士进行主题为《我国住院医师和专科医师规范化培训制度的建立与实施》演讲（内容未经细致校对，未经本人核实，仅供参考）：
尊敬的会议主席姜胜耀校长、各位来宾，很荣幸和大家就这个题目做一个交流。因为医生的培训体系国际的一个通例，就是在医学院校毕业生以后还不能是一个看病的医生，只是一个医学学院的毕业生，要针对诊疗能力和看病的实际能力，还需要更进一步的过程，就是毕业后的医学教育的问题。今天我们就这个问题重点是就住院医师，也提到一些专科医师的问题和大家做一下交流。
大家知道一个医生的培养体系，就像图中所显示的一样，我们国家主体教育体制是五年制医学本科教育，毕业以后有一个毕业后医学教育，包括两个阶段：一是住院医师培训。二是专科医师的培训。这两个阶段，合在一起叫毕业后阶段教育。这个阶段重点是对规范诊疗的专业阶段，而专科医师阶段在某个专科领域里面进入更高、更深的和诊疗能力和处理疑难危重症的能力。经过毕业以后的教育，才能成为一个长足的医生，而至少经过住院医师规划培训以后，才具备独立的规范的诊疗能力。而在此之前的时候，还不具备。
我们国家在毕业后的教育就是继续教育阶段，三个阶段：院校教育、毕业后教育和继续教育，构成医学教育的三个阶段，他们有他们不同的作用，分别是打基础、培养临床能力和着重于知识更新三个这样的阶段。我们有几个名词所谓概念先给大家谈谈。一是专业。这个专业和医学下面内科、外科就是叫专业。在这之前，像心血管呼吸，叫做亚专业，或者直接叫专科。国内老是在这个概念上变来动去，有专科、亚专科等等，大家注意Specility是专业，Subspecilibty叫做亚专业或者专科。其他的概念像行医执照，这个执照是在医学生教育之后有至少一年的实践经验之后，考政府和法律上执医的许可，这叫License，这是要在政府注册的，在政府注册以后就可以具备法律上的行医资格，但是一个最最初步的东西。而在这个之后，经过住院医师培训以后可以考一个叫borad，然后可以拿到certificate，在住院医师专业的资质证书，作为专科医生培训以后也是考borad，这样的话叫做专科的执业医师，所以一个License、两个borad，是医生成为专科医生过程当中的基本点。我们国内老搞混了，License是政府管的事情，而两个borad考试，住院医师和专科都不应该是政府管，而是应该行业管的事情，政府不能管太多。现在政府要设专科资质问题，那根本不是政府管的事，你不能当完院长，又要当科主任，当完了科主任还要当大夫，这样不对。拿到了License之后叫做医生，拿到专业医师叫某某专业医师，这是一个基本概念，名词不要弄错了，概念不要混淆，什么叫做资质，什么叫做资质证书，什么叫做行医执照，什么叫做专业，什么叫做亚专业，什么叫做科，什么叫做专科，什么叫做专科，什么叫做医师，什么叫做专业医师，什么叫专科医师，这个概念搞清楚，我们好谈下面的事情。
住院医师规划培训的概念，就是住院医师在认定的培训基地接受与提高临床实际能力为系统性的规范化的培训，这是完成一个由医学生向临床医生的转变，在国际上医学院毕业的学生还不具有行医的标准的资质和能力，尽管学制已经长了，但是由于医学特殊性、复杂性，它的标准之高、要求之严、培训内容之丰富，必须还有毕业后的医学教育的过程。于是第一个阶段就属于住院医师的阶段，住院医师规范培训是由医生向医生转变的必由之路。我们国内毕业后有没有培训，但是怎么培训？是分在公社卫生院就是公社卫生院培训，分到县医院就在县医院培训，分在大医院就是在大医院培训。因此，培训出来的医生是完全不同质的，所以现在造成了中国的卫生界没有统一规范的诊疗办法，也是造成为什么社会上对像卫生院、县医院的医生不信任的重要的因素，因为那些医生都是在本单位培训出来的，他没有达到一个国家所达到的相对的同质的要求。因此，过去不是没有一个培训，是没有一个规范的培训。所以，培训过程重在规范，而培训的结果体现的是同质，这个同质不是绝对的，是相对的。但是，比如说都是某家大医院培训出来的，学员有差别，但相对是同质的。但是某一个非常好的中心大医院或者县医院培养出来的差距就大了，所以追求的是同质的。因此，这个办法是提高医生队伍水平和素养的治本之策，这是一个国家的通例，不是一个创新的东西，我们怎么建立起来？我们国家是有培训欠规范的，因单位而异，培训内容不同，水平不同，缺乏严格的培训制度与管理，缺乏政策和经费保障，缺乏统一考核认证制度。于是造成了我们国家医学界目前这样一个在医生的素质和水平上参差不齐的状况。1921年，北京谢客医院实行“24小时住院医师负责制”。而在改革开放以后，在1993年的时候，原卫生部颁布了《住院医师规范化培训试行办法》，最小看起来很初步，但是在那个时候发挥的一个历史作用，至此之后，各地纷纷开展了不同内涵、不同要求、不同长短、不同配套政策和以至于培训的规范性和结果产生同质性和差别的住院医师规范性的尝试。
于是，从1993年开始起，这是每年总的医学院毕业生数，黄色是参加住院医师规范化培训的医师，2011年到今年逐渐增长了5万人的水平，占到了总的8万住院医师毕业生的水平的5/8的水平上。所以，这是逐渐开展起来的，我们国内在过去20年间，应该说进行了一个有益的探索，而开展的省份也是最开始的10几家，到19、23、27到今年全部开始31家这样一个过程。但是问题是突出的，到现在为止，我们国家以往的培训制度，没有真正解决医生培训的规范星和同质化的问题。第一个专业种类是严重覆盖不全，我们只设了18个专业，不包括口腔还需要27个专业需要设置，这样专科设置很多专业就没有开设起来，很多该进行的就根本没有设置这个专业。另外仅有部分地区开展了，在2013年27个省份开展，而且各个地方医学生参训的比例不同，北京、上海很高，有的地方很低，只有10%以上的水平。而且各个地方审核不严格，培训水平还差异很大，由各省区自己认定的培训基地1100家，1100家的培训基地包括几百家县医院都在里面，于是大家可以想像，如果我们想把这些用在相对好的医院进行培训之后，然后再分布到全国，显然我们的培训基地本身就同质性很大，基地缺乏同质性，何谈培训结果的同质性。这是一个突出的问题，各地热衷于确实认证过多或者过滥的培训基地的话，造成了一个比较严重的问题，一个省并不是很大，195家培训基地，其中30-40家是县医院，怎么看？而且每家培训医院就3-6个人，10-20个人算是多的，怎么建立教学体系，怎么可能有师资队伍，类似这样的情况是一个前期非常突出的问题。另外从国家的人事政策上和财政支持上，财政上没有钱，住院医师进去以后，原单位给一些钱，培训机构又给一些钱，最低的60元，高一些1000多元，基本上几百块钱，一个五年医学院毕业的学生仅仅拿几百块钱，情何以堪。
所以，经过艰辛的努力，和人社部门、财政部、发改委、中联办打交道以后，多少次的拍案而起，可能作为一个专业医生才可以做这个事，一般的官场人士去拍这个案还不太敢。所以，通过艰难的过程，在去年半年时间内迅速推进，也作出一些妥协让步，但是主旨性的东西没有任何让步。我们在这些推进过来，去年12月最后一天的时候，终于七部委，其中若干个极为强势的部门，我们通过了，把这个办成了。而且这个规划到2015年全面启动，2020年基本建立国家住院医师培训制度。什么叫基本全面启动？就是31个大陆所辖省区市全面启动，本来这是2015年，今年已经提前达到了。什么叫做基本建立？各省区域全部启动，而该进入专业培训的毕业生全部进入。第三个所有专业（科）的设置全部开始，这就到了2020年全部基本建立的含义。这个制度的意义，大家自不待言，实际上中国在建立住院医师规划培训这个之前，是没有建立起完善的医生培养培训制度。中国在真正的进入临床，我们的医生在进入临床诊疗之前，都是受制于各自的所被分配到单位的水平接受培训之后，但是单位培训规范性程度行医，于是造成现在医学界的水平如此参差不齐，而且相当一批医生确实不至于被这样现代的规范的诊疗能力的状况。所以这个制度的建立，按照专家的话说中国自此真正建立起完善的住院医师规划培训制度，李斌主任说这是一个量变到质变的里程碑，巴院士说是我国医学教育史上乃至医学史上的一场革命，其意义重大深远。但是我们惭愧的是，建国65年了，本来国家早就该有的事情，我们于一个半世纪之长才建立起来，这不得不在我们欣慰之余，心同时也有惭愧。
而这一系列的推进动作就不讲了，今年2月份上海的启动和今年6月份全国科教会上再次通过，
基地认证办法、培训内容和标准相应的一些操作性的文件，就都已经出台了，这是很关键的。比如基地认证方面严格多了，中央财政的转移支付每年每人3万元，各地方基本要求必须配2万元。新疆一个地方配2.3万元，如果不是单位人，是社会人的话，每人配4万元。我不得不感佩于新疆在这方面的魄力和社会发展真正的正确思维和勇气，和他们所付出的实质性的推动。这样加起来就是每人每年5万元，以前是一分钱没有的状况，至少是这个数，如果地方给3万元，整个条件就好得很多了。住院医生实际还要委派，如果委派单位付工资和保险，培训基地要给绩效奖金，这四笔钱加在一起，从财政支持和条件上给了住院医师培训非常好的条件。这是一笔功德钱，这笔钱发出去是功德无量，是付1得10得100的事情。
制定基地认定标准。现在相当一批发达地区，认证的基地都远远超过实际上能够集中的比较少的医院，比如认证40家医院，实际上某个地方20家、30家就够了，我们一看分布，有的医院3个人、6个人、8个人、10几个人、20几个人，这是经常的事，真正到了50人、80人、100人以上，实际上我们测算大一点的三甲医院千张床以上每年收100个住院医师到各个科问题不大，3年就有300人，这样才能有师资上的投入，才愿意去建模拟中心，才愿意建一支师资队伍，成本、效益、产能才有。如果面对3、5个，还要分到各个科，一个科1、2个话，根本不可能有集聚效应和规模效应的概念。所以，这次是卫生计生委大大削减了这样一个数，我们也不管那么多，第一设一个统一标准，第二给各地方测算一下大致容量和配比名额，然后各地掌握。各地把这个掌握好了，下一步好管，如果走了人情，把不行的放在里面，行的剔除出去，当地声怨且不说，将来自己管理起来考核你的时候，各地自己承担责任。这是一个清晰的国家政策设计，国家的政府是一定要少管事，但是管事要管在点上的事，政府不能把行业该管的事管了，更不能把道德该管的事管了，问题是我们政府有时候经常把实践，法律赋予它执法该管的事没有搞清楚，只管7件事，7件事才管了七成，放眼一望，行业有50件事，道德有50件事，他感兴趣的挑了行业20件事，道德10件事都是有一点可以寻租的，可以拿来做人情的，他管了20、30、再加上37件事，远超他该管的10件事，他10件事还有3件事没管，管了7件事还是只管了七成，这就是我们的状况。所以本届政府克强总理明确要放权，这是现代政府最重要的观念，一定要放权，政府才能管到该管的事情，才能有一个清晰的管理思维。现在是卫生计生委和各地方科教司和科教处还管这些，长远看就交给协会，现在协会迅速发展成熟，然后做这个事情。
在这个基地之外，三甲医院还反对，说不能限于三甲医院，但是最近两三年之内，中国三甲医院忽然从600家变成了1000家。南方一个县医院都是三甲医院，北方普通地方都是一个三甲医院，一个地方医院200张床都是三甲医院。已经像我们教授职称被滥用一样，已经不值钱了，再不从三甲医院选择，三甲医院至少有一半不是，怎么能够严格标准。选好基地是第一步，为这个事情我得罪不少人，但是大家最后都能理解这个事情了，我们现在必须把这个事情做好。而没有进来的，比如全科医生培养，可以到社区卫生站，叫做协同医疗机构，是一个医学中心牵头，可以协同，有一个平台、一个体系，这样才可以。
在基地建设上，各家医院在做的，像樊院长、王院长，一把手负责制一定把住院医师规培绝对不敢稍有怠落的事情，我当医院院长的时候在这方面做得就不够好，现在我要是再去管一家医院的话，一定把这个事做。为什么？现在中国医院最大的问题是医疗行为的不规范，如果想医疗行为规范最大的一条主线，兼具人才培养，兼具现实和未来一定是住院医师和专科医师规划培训制度，尤其住院医师培训制度，只要抓住这个，现在一线的医生规范性全有了，带领一线医生队伍的师资性队伍规范性全有了，你不看书的师资都得逼着你看书，这个情况是你抓着医院纲举目张最核心的一件事情，所以聪明的院长一定会把住院医师培训化制度放在第一流需要考虑的事情的，这是非常关键的，下面一系列管理体系等等。尤其要落实住院医师和教师的待遇问题，住院医师一定要做好。
招生工作，现在基地、地方、全国，原则是以地方作为统筹范围，但是全国有一个匹配系统，而且中部支援西部，无论师资还是住院医师的方面。地域为主，全国统筹。但是每家医院能招上什么样的学生，就看每家医院对被培训对象口碑如何、条件如何、待遇如何，可能好的就上中山医院去了，不好的就上某某家医院去了，因为中山医院培训水平高，特别是中山医院给的待遇还高。这样的话，各家医院形成一个厚爱住院医生，哪家医院亏待住院医生，哪家医院就没有基本的建设和历史的眼光，这可不是一个基本的，有一些事情实际上倾斜，但坦率的说这是一个空话，像这些事情，有人提了，是不是建儿科系、精神科医学系，我大力反对，这必须从临床医学专业出来。这些问题之所以紧缺，不是培训的问题，是职业前景的问题，整个卫生界都是职业前景的问题，而住院医生更是职业前景的问题。因此，卫生界必须呐喊价格的问题，不要再喊看病贵了，看病难了，看病贵、看病难的问题就像购物难购物病的问题一样，是一个伪命题，永远在购置的心态上不会需方对供方说便宜了，不会，这是一个无尽的需求。应当说现在已经很好了，党和人民政府已经做得很好了，卫生界已经作出极大奉献的事情来做这个事情，不要再喊那些乌托邦式的口号，要搞科学社会主义，不要搞空想社会主义。
要讲究实事求是，医改问题上要讲真话，如果讲政治的话，共产党第一宗旨是实事求是，要高举实事求是的大旗。培训实施问题专业基地为培训主体，培训考核上过程考核由培训基地实施，结业考核国家出标准省级负责实施。什么叫国家出标准？操作考核标准和内容，你们操作去做，另外在理论考核上我们也不是统一发布，难度太大，中国这套高考都保不了密，我们操作不了这个事情。现在交给各地方去，统一题库，随机抽取，有可能上海抽的比西藏的容易，西藏抽的比上海还难，于是西藏就不敢说自己找个理由说降低标准，这些事情就造成这样的局面，使大家能够真正往前推进。考试合格后住院医师规划培训证书，这一点就是我们的borad考试，拿到了certificate。
有几个工作要点，第一个基地认证，“严”字当头，而且要动态调整。一定要真正进行规范化培训的，所以我们造了一个舆论，住院培训医师认证严字当头。中国不是不好引导，是要清晰的思维和舆论去做好，这一点非常重要。再一次强调住院医生的待遇问题，医生的待遇太低了，卫生界的待遇改善怎么改？一头是最低的，一头是最高的，像董家鸿大夫名牌医生待遇就得高，高到千万以上，也未尝不可，只要他劳动所得，这样的事情。如果要低的医生现在拿七八千块钱，不能再比这个低了。于是现在可能出现一个情况，四笔钱，中央财政、地方财政、委派单位工资和保险、培训基地的绩效奖金，四笔钱加在一起，住院医生比目前某些主治医生的钱获取高了，哪个院长也别动、减住院医生的心思，不是住院医生高了，主治医生低了，主治医生低了，因此只要把大大夫抬起来，中间的凹地抬起来。这一点来说，就是善待卫生界，善待未来，这个事情一定是一个基本点，大家都要注意这一点。
基地建设的问题，现在经常说不错的医院，现在培训抓得不紧、不严，就把人家当廉价劳动力使了。这一点不行，你要珍视自身职业的话，诊视病人生命的话，要诊视卫生界未来的话，你想期待着卫生界将来能够否极泰来的话，你就得做好这样的事情。所以，优秀的医师师资队伍的建设，一定要给予他相应的待遇和绩效考核的指标，教学工作一定是重要的绩效指标。教授和副教授，美国90%是按照研究去拿的，我了解有10%左右是完全靠教学去拿的，如果既不搞教学，也不搞科研，拿副教授没门，医生必然做研究，没有医生不做研究的，医生必须搞教学，要不然教学也可以做，但是必须是做这个去，没有说指导医疗的，“医教研”三位一体，医生身为知识分子，天然就担负着为人类进行知识发现的责任，哪有说医生不做研究的喊法，现在这个喊法喊起来了，我呼吁这个事情，不是因为我管科教司，而是因为这个事情关系到卫生界基本的命运和未来。现在一个村医都要做研究，不一定做自然研究，应该张村长、李村短，应当去做研究去做临床研究。我们要督导检查，一个动态管理：“优者上，劣者下”。各家医院像美国ACGME来的时候，院长最怕的都不是“GCI”，最怕的是ACGME来的时候，关到一个小屋子里个别谈话，院长就像热锅上的蚂蚁一样，要么就去掉你的项目名额，要么第二年摘你的牌子，那影响有多大，我不用讲，大家想想都知道，所以最紧张的事情是ACGME来检查，我们要形成这样的机制。各地方和国家和专家组检查的时候，一定要非常严格，不能操作歪了和走样了。最后我们一定要协调各方重视，把这个事情形成合力，尤其是发改、财政、人社部门把这个事情做好了。
所以我们说，住院医师规范化培训制度，过程重在规范，结果体现同质，但是如果成功的话一定是贵在担当，尤其院长担当以后才可以。咬住牙干这个事情，医生界未来就好了，起码一个最重要的砝码抓住了。专科医师制度问题就不多讲，现在建立专家培训制度指导意见已经提交给主任会，下一次讨论通过以后，各部委会签，住院医师情况难度在行业之外，操作来说要真正拿出业内的重要精神来，专科医师难度主要在业内，特别是Subspecilibty设置上，中国目前几级学科混乱，太糟糕了，给几级学科根本别信，全是混乱的，而且某些专家谎报军情，把中国医学体系搞得完全乱的，是非常突出的。因此，按照国际通行体系设置，自然科学上面不要依据中国国情就变成我们经验主义的代名词，这一点也是要非常清楚。下一步专科医生，大家必须把住了，把Subspecilibty目录设置搞好了，这个问题会面临很多专家和专业的抵触，这完全可以预期。但是习主席说，改革惟其艰难才更更显勇毅，我们是不是拿点勇毅的精神来做成这件事情。
我今天就讲这些。谢谢大家。
