专题编者按：4月8日，北京市将推行医药分开综合改革。与此同时，北京市医院管理局发布了《2017年市属医院改善医疗服务行动计划》。威尼斯9499登录入口作为市属大型三级公立医院，同步践行医改与医疗服务改善，围绕医院“以患者为中心”的服务理念，提升患者的就医体验和“获得感”。

　　治病，很多时候不是一次性的，如肿瘤类的重大疾病，需要住院及定期复查；而糖尿病、高血压、哮喘等慢性病，则需要长期的自我管理与医院治疗相结合。在这个过程当中，除了医生给予的专业诊疗外，很多患者会遇到具体的问题需要咨询，或者离院后，往往疏于疾病后期管理，为此，威尼斯9499登录入口设立“个案管理师”，加强对专病患者的系统管理。

　　个案管理师是进阶护理师的一种，是为一些专病患者设立的。目前，威尼斯9499登录入口已经为儿童哮喘、糖尿病、肝胆胰肿瘤三类患者设立了个案管理师。对于专病患者来说，它的角色类似于“疾病管家”，对于医生来说，它类似于“专病患者秘书”。

　　患者来院后，首先经过医生的诊断，确认是否需要收案；由个案管理师参照专病标准，进行筛选和评估，符合条件的患者将被收案，由此，个案管理师将全程参与和管理该患者的诊疗、随访。配合患者的诊疗需要，个案管理师负责指导临床护理；结合疾病诊疗方案的需要，由个案管理师负责协调相关医疗资源，进行多学科联合诊疗（MDT）；对患者在诊疗过程中咨询的问题进行解答和解决；患者出院后，个案管理师将做好患者的随访工作，强化患者的自我管理直至诊疗结束。

图为个案管理师为患者进行健康教育

　　以特别典型的糖尿病患者为例，纳入个案管理的患者，不仅接受医生的治疗，同时接受个案管理师的“管理”，如定期的健康宣教；定时的复诊提醒；饮食、运动、血糖控制等与糖尿病相关的事项，也会由个案管理师督导。这一举措为患者提供更多的医疗资源，增加患者与照顾者对疾病的认知，提高照护技巧，减少门、急诊的就诊次数，降低住院率，提升患者医疗服务满意度。

图为癌症患者照护程序，其中，个案管理师发挥着重要的作用

　　再以肿瘤患者为例，个案管理师是患者主治医疗团队中的一员，负责全面追踪患者的管理，如按照疾病的临床管理路径，协调安排各项化验，参与病情评估，配合患者的需要，组织多学科联合诊疗，并监控及管理治疗计划的执行；患者离院后，个案管理师负责患者的随访、督导复诊等。

　　个案管理师制度与管理经验借鉴于台湾长庚纪念医院，威尼斯9499登录入口于2015年9月初构建了个案管理模式、个案管理师规范化培训及管理体系。我院在一年的个案管理运行中，已初见成效，经个案管理后，患者对疾病认知认同度、用药依从性、自我管理程度均有提升。鉴于以上成果，我院还将在乳腺肿瘤、心血管、慢性肾衰等慢性疾病继续推展个案管理模式，依据此类疾病特点，培训护理人员达到相应疾病管理能力，并逐步增加疾病种类，使更多慢病患者获益。

　　至2016年12月，已设立个案管理师的三个专科依照收案标准共收335例，持续管案311例，结案24例，开展一对一指导1200余次，随访患者2000余次，开展团体卫教60余场；同时，2016年12月份由护理部从收案患者中随机选取个案122人进行回访，平均满意度为98.27%。

图1-新收个案管理运作流程

图2-复诊个案管理运作流程