为贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于印发大型医院巡查工作方案（2019-2022年度）的通知》（国卫办医函〔2019〕837号）文件精神，加强大型公立医院建设，保障人民群众健康权益，按照《北京市卫生健康委员会关于组织开展大型医院巡查工作的通知》（京卫医〔2020〕106 号）要求，市医管中心将组织开展市属医院巡查工作，特制定本方案。

一、工作目标

全面落实“不忘初心，牢记使命”主题教育整改要求，深入推动市属医院党的领导及党建工作，完善惩防体系建设，维护公立医院公益性，进一步加强市属医院行风建设，落实党风廉政建设主体责任，以巡促建、以巡促改，促进市属医院科学化、标准化、精细化管理再上新台阶，推进市属医院高质量发展。  

二、组织领导

根据巡查工作需要设立领导小组、工作小组和专家组。

（一）领导小组

组长：潘苏彦  市医管中心党委书记、主任

成员：中心其他班子成员

领导小组是市属医院巡查工作议事协调机构，主要职责是统筹领导市属医院巡查工作，建立市属医院巡查评价体系，听取工作小组进展情况，及时监测、反馈、协调解决和总结市属医院巡查中出现的问题，研究巡查工作中发现的突出问题，督促指导市属医院整改巡查中发现的问题，对巡查报告进行审议，确保巡查工作取得实效。

（二）工作小组

领导小组下设工作小组，办公室设在医疗护理处。

组长：吕一平  市医管中心一级巡视员

成员：中心各处室负责人

主要职责是落实领导小组的决策部署，具体组织市属医院巡查工作。制定巡查方案和巡查细则，组建专家组，按照时限要求完成巡查工作。负责对巡查工作进行培训，指导市属医院开展自查，及时向领导小组汇报巡查情况，组织撰写市医管中心巡查工作报告，提请领导小组审议。

（三）专家组

牵头部门：医疗护理处

成员：中心各处室负责人及有关工作人员，市属医院部分管理干部，部分退休专家。

主要职责是按照市医管中心制定的巡查方案开展实地巡查工作，认真履行专家巡查职责，及时发现市属医院管理中存在的问题，撰写所查医院的巡查报告提交工作小组，提出整改建议。

 三、巡查内容和任务分工

（一）公立医院党建及行政管理

1. 党建工作巡查

围绕制度建设，重点巡查市属医院党委发挥领导作用的情况，包括：党委领导下的院长负责制落实情况，对涉及“三重一大”等重大问题是否由党委集体讨论、作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权；是否明确公立医院党委职责，以及在贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公立医院公益性，确保医院改革发展正确方向等工作上的落实情况；是否把党建工作要求写入医院章程并明确具体内容；是否健全医院党委与行政领导班子议事决策制度。

围绕组织建设，重点巡查市属医院提升基层党建工作情况，包括：医院内设机构党支部是否能对党员直接教育、管理、监督，具备组织、宣传、凝聚、服务群众工作能力，各项党内生活制度是否完备；医院基层党组织和党的工作是否全覆盖，实现应建尽建；党支部书记选拔培养激励机制是否健全；是否做好发展党员和党员教育管理工作，结合实际开展主题党日活动；创新党组织活动内容方式，推动党组织活动与医院工作有机融合，充分发挥党员先锋模范作用。

围绕思想建设，重点巡查思想政治和医院文化建设工作情况，包括：是否不断创新思想政治工作内容、方法和载体，深入开展习近平新时代中国特色社会主义思想的宣传教育；是否认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育；是否加强医院文化建设，引导医务人员弘扬和践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的崇高精神，塑造医术精湛、医德高尚、医风严谨的行业风范；是否抓好精神文明建设、意识形态、统战和群团工作。    

牵头处室：党群工作处，配合处室：工会（团委）

2. 全面从严治党工作巡查

重点巡查党风廉政建设责任落实工作情况，包括：强化党建工作保障情况，是否落实党建工作责任制，医院党委承担党建工作主体责任，党政领导班子其他党员成员严格落实“一岗双责”情况；是否履行党风廉政建设主体责任和监督责任；是否加强党风廉政教育，严明纪律红线，建立完善党风廉政建设责任制，健全反腐倡廉长效机制，营造风清气正的工作氛围；是否深入开展整治“四风”，严格执行党规党纪，加强领导干部廉洁自律和整治群众身边腐败问题；是否结合本单位实际制定落实中央八项规定及其实施细则精神的具体措施。

牵头处室：党群工作处，配合处室：机关纪委

3. 干部及人才管理巡查

重点巡查加强医院领导班子、干部队伍和人才队伍建设情况，包括：《公立医院领导人员管理暂行办法》的贯彻落实情况；领导班子思想政治建设情况；干部队伍管理和人才工作情况；是否完善选人用人制度，坚持正确选人用人导向，建立科学人才评价体系；行政领导人员是否按照有关规定参加培训；是否落实总会计师制度；是否有反映强烈的党员领导干部依然有反映或者有新的反映。

牵头处室：组织人力处

4. 行政管理巡查

围绕法制规范运行管理，重点巡查法律法规落实情况和院内法治建设情况等，主要包括三重一大事项合法性审查、法律顾问制度等落实情况，信访和接诉即办工作情况，院务公开制度落实情况。

牵头处室：中心办公室

（二）行风作风建设

围绕组织建设，重点巡查行风建设管理体系与人员配备。主要看医院是否认真学习行风建设的有关文件及有关落实情况。逐步建立卫生健康系统行风组织架构，确定符合工作需求专职人员配置数量。是否形成与上级行风检查部门顺畅衔接机制以及重大问题的请示汇报制度。是否形成了制度性安排，确保行风工作能够顺利实施开展。

围绕教育常态化，重点巡查医务人员法律法规培训与警示教育情况。主要看医院是否认真组织学习，建立完善的学习教育、制约监督、调查处置机制。是否落实国务院与中央纪委国家监委相关廉政建设要求，积极开展自查自纠工作，通过典型案例进行警示教育，实现“以案促改”。是否积极开展医德医风教育，大力弘扬新时期职业精神。

围绕工作机制，重点巡查行风建设管理制度与长效机制的建立情况。主要看医院是否明确责任人与责任主体，监督行风建设的有效落实。是否在行风工作落实“一岗双责”，将业务与行风工作同部署、同落实、同管理。是否贯彻实施《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》。医院价格行为是否规范。核查是否有套取医保基金等违法行为，建立防止骗取医保基金内部监管体系。

围绕热点问题，重点巡查医疗卫生行风建设“九不准”落实情况。是否按要求把医德医风建设纳入党风廉政建设目标责任，纳入干部职工奖惩评价体系；是否有加强监管、杜绝医师医疗服务中实行开单提成的具体措施；是否存在违反规定私自采购、销售、使用医药产品的问题以及处理办法。

围绕公益性保障，重点巡查医院服务大局、认真履行公立医院的公益性职责。主要看医院是否有效落实“三个转变 三个提高”，深化医改等方面相关政策情况。主要看医改各项主要指标、有序推进分级诊疗制度建设、建立健全现代医院管理制度、落实药品供应保障制度建设、建立优质高效医疗卫生服务体系等方面工作情况；承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，落实对口支援工作以及开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动情况。

牵头处室：医疗护理处，配合处室：药事处、财务处、党群处

（三）医疗管理

1. 医疗运行管理巡查

重点巡查医院依法执业，医疗技术临床应用管理政策执行情况，包括：是否严格落实《医疗质量管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等核心制度；是否依法依规开展人体器官捐献和移植管理工作；加强医疗临床路径管理，推进电子病历信息化建设情况；有效开展医院感染防控，建立院感防控和疾病控制管理体系和人员配备合规情况；推进检验结果互认工作情况；建立完善患者投诉管理体系工作情况。

牵头处室：医疗护理处

2. 药品器械管理巡查

围绕医药购销领域中的热点问题开展巡查，包括：是否存在医疗卫生技术人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗设备、医用卫生材料等医药产品的问题以及是否制定了相关处理办法；是否对医院内部人员与医药相关企业间接接触做出细致具体、便于查验的管理办法；是否落实国家组织的药品集中采购，切实开展合理用药管理；加强对毒麻药品、一类精神药品管理的情况；是否落实疫情防控物资的保障工作，能够满足医院疫情期间1个月使用量。

牵头处室：药事处

3. 科研管理巡查

重点巡查医院各类科研活动的项目管理、过程管理是否规范，科研经费使用是否合理，包括：科技创新工作是否落实国家、北京市和市医管中心相关制度文件要求；科研成果转化的流程和分配机制是否符合相关制度规定；继续教育是否符合相关规定；实验室生物安全相关制度是否健全，是否有效落实；是否存在科研诚信和学术不端问题。

牵头处室：科教处

4. 基础运行管理巡查

重点巡查医院安全和后勤保障管理制度和工作机制落实情况，包括：是否按照医院安全防范系统建设等要求开展“平安医院”建设；是否贯彻落实《北京市医院安全秩序管理规定》的各项工作要求；《市属医院党政领导干部安全生产责任制实施办法（试行）》的贯彻落实情况；配电室、锅炉房、氧气站等重点部门、重点岗位对于安全生产制度执行情况；落实《医疗废物管理条例》、污水等法规制度情况；是否建立安全隐患风险排查机制，及时、科学解决发现的安全隐患。

牵头处室：基础运行处

5. 财务运行和审计管理巡查

重点巡查预算管理制度执行情况，包括：医院财务管理体制建立、运行情况；成本核算执行及应用情况；资产管理职能设置及人员配备情况；资产管理制度体系建立情况；国有资产管理程序规范情况；招标采购相关政策法规执行情况；财务内控情况；执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策情况。

重点巡查医院内部审计制度执行情况，包括：医院内部审计工作制度建立及有效实施情况；内部审计部门设置及人员配置情况；审计发现问题的整改落实情况。

牵头处室：财务与资产管理（审计）处

6. 基本建设及对外医疗合作项目管理巡查  

重点巡查医院基本建设项目管理、过程管理以及对外合作的合规情况，包括：是否按照相关规定建立基建招标制度和流程；是否按照制度要求履行相关招标手续；基本建设项目是否履行院内“三重一大”程序；是否按照《市属医院医疗合作项目管理办法》要求，建立医院医疗合作管理制度；是否落实医疗合作相关管理制度。

牵头处室：改革发展处

巡查结束后，各牵头处室在医院巡查报告的基础上，按照各自业务体系，分别撰写分管业务领域的专业巡查报告。

四、组织实施

按照统一组织、分级负责，有计划、分步骤开展巡查工作，

2020年12月启动，2022年6月底前完成。每家医院巡查时间不少于7 天，有多院区的医院适当延长巡查时间。

（一）全面自查。各市属医院围绕本次巡查方案提出的任务要求，按照十一个方面巡查重点内容，从接到有关通知之日起，开展全面自查，梳理政策措施落实情况，查找工作中存在的不足和突出问题，有针对性地提出整改措施，并对措施落实情况跟踪问效。各市属医院应于2021年5月31日前将自查报告报市医管中心医疗护理处。

（二）实地巡查。市医管中心组建巡查组，在医院全面自查的基础上开展现场巡查，采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、民主测评、个案追踪、系统追踪、暗访等方式开展巡查工作，做到市属医院所有院区全覆盖。对于既往巡查和检查中发现问题的整改落实情况，进行重点巡查。巡查工作结束后组织召开巡查反馈会，通报巡查情况。

（三）监督整改。各市属医院在收到巡查反馈之后15日内提交整改报告。市医管中心监督各市属医院认真落实整改，根据情况组织“回头看”，对问题整改情况实施跟踪问效。

五、工作进度安排

（一）筹备阶段（2020年11月-2021年6月）。组织市属医院开展自查。各处室明确分工，结合上级要求的巡查重点及既往工作发现的问题，细化巡查内容，制定市属医院巡查细则；根据巡查内容，确定巡查专家数量、具体名单和分组情况；对本处室邀请的专家进行培训，确保巡查标准、方法的同质化。

（二）实施阶段（2021年7月-2021年9月）。组织开展市属医院现场巡查，及时监测、反馈、协调解决巡查中出现的问题，确保巡查有序开展。

（三）整改阶段（2021年10月-2022年3月）。各市属医院根据巡查发现的问题进行对照整改，市医管中心有针对性地组织回头看，确保巡查工作取得实效。

（四）总结阶段（2022年4月-2022年6月）。认真总结分析巡查及整改工作中发现的问题，对于医院管理中存在的薄弱环节进行细致研究，深挖问题根源，加强制度建设和创新，推动市属医院高质量发展。

  六、工作要求

（一）提高站位，加强领导。各医院要切实提高思想认识，以高度的责任感、使命感投入巡查工作，充分认识公立医院巡查工作是新形势下推动公立医院高质量发展的重要途径，是建立完善医院评价体系、强化医疗服务监管职能的积极探索，是维护医院公益性、促进医院健康发展的重要举措。各市属医院要按照国家卫生健康委和市医管中心确定的巡查重点，制定工作方案，明确牵头领导和部门，形成合力，确保巡查工作顺利实施。

（二）聚焦问题，落实整改。各医院要以巡查工作为契机，层层压实责任，不走过场、不走形式，通过巡查工作促进医院建章立制，促进医院持续提升管理水平和服务水平。要坚持问题导向，聚焦人民群众不满意的问题，聚焦行业作风问题多发领域，注重从孤立的、偶然的问题中寻找医院系统的、必然的问题，着力推动问题整改。通过巡查工作，认真总结分析医院建设发展中存在的问题和薄弱环节，研究提出改进措施并结合实际整改，确保巡查工作取得实效。

（三）严明纪律，严谨务实。巡查工作中要严格遵守中央八项规定及其实施细则精神和有关要求，被巡查医院要积极配合，并将巡查时间安排、巡查纪律和巡查工作组成员名单予以公告，接受监督。巡查组不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。要加强医院巡查的制度化建设，建立长效常态机制，规范巡查工作程序，不断探索科学巡查工作制度和工作机制。