清华长庚医院3月1日电（普通外科 刘伯涛）近期，威尼斯9499登录入口胃肠外科李元新主任在麻醉科、手术室、重症监护室的密切配合下，成功切除两例合并肠瘘的腹腔巨大肿瘤。
病例一：女性，34岁。
病史：2年前在外院行腹腔镜卵巢畸胎瘤切除术。4个月前，因腹腔肠管穿孔、腹膜炎在外院行手术探查，发现腹腔巨大占位，行姑息结肠造口术，术后引流管出现消化液流出。
术前诊断：复发性腹腔巨大畸胎瘤、肠瘘、腹壁缺损（因横结肠造口术后出现皮下感染、裂开，加之腹腔感染导致）、重度营养不良。入院后进行腹部CT显示左侧腹腔巨大占位性病变，范围约30*20cm，病灶周围的小肠、肠系膜上血管受挤压移位，肠系膜下血管、左侧结肠被完全包裹在内。肿瘤与胰腺下缘、脾脏下极、多段小肠、腹主动脉、下腔静脉、左侧髂血管、输尿管等重要的器官分界不清，左侧腹壁，部分腰大肌、腰方肌、髂肌也出现受累。
A1+A2：CT提示肿瘤位于左侧腹腔，体积巨大，挤压周边组织、与重要脏器关系不清
病例二：男性，22岁。
病史：3个月前在外院行阑尾切除术、术后引流管出现肠液流出。CT检查提示盆腔、右下腹占位，考虑淋巴瘤可能。肿瘤侵犯双侧输尿管造成肾积水，外院予以双侧肾盂穿刺置管。
术前诊断：腹盆腔巨大淋巴瘤、肠瘘、肾积水、重度营养不良。入院后患者腹部膨隆速度较快，腹围进行性增长，再次进行CT显示肿瘤占据了整个盆腔，两侧的髂血管、输尿管受挤压出现狭窄，并且与前列腺、膀胱后壁、直肠前壁、小肠等重要器官关系密切。
B1+ B2:CT提示患者肿瘤占据盆腔，与直肠、膀胱、前列腺关系不清楚。加上患者骨盆小，术中暴露是手术的难点
手术准备：因两例患者肿瘤体积巨大，且有肠瘘、贫血、重度营养不良、输尿管狭窄等诸多棘手的合并症，故术前李元新主任团队与相关科室多次讨论手术风险，积极为患者纠正贫血、营养状态，为围手术期安全做好充分的准备。术前反复研究CT影像，确定肿瘤与腹腔重要器官的关系，仔细慎重的对待细节问题，如：手术切口的选择，如何安全的进入腹腔、避免损伤肠管，如何关闭切口等。
手术难点：1、两例患者外院均考虑腹部手术过程中损伤肠道，导致肠外瘘。但经过李元新主任仔细评估后，考虑其为腹盆腔巨大肿瘤直接侵犯腹壁、造成外瘘，故切口不愈合，消化液、肿瘤坏死液持续流出。2、不同于腹膜后来源的肿瘤，腹腔占位有可能侵犯肠系膜上血管这一支配所有小肠的“生命通道”，所以术中要避免大出血、大范围的切除小肠，避免短肠综合征、营养障碍的发生。3、肿瘤体积巨大、造成周边重要组织器官的异位，术中尤其注意解剖层次的选择，暴露和保护输尿管、下腔静脉、腹主动脉、髂血管等组织，一旦损伤处理非常棘手。4、两例患者均合并腹腔感染，加之腹腔多次手术史，较一般的腹部手术，其脏器粘连尤为致密，肠管的松解将会异常艰难。松解的过程也是解剖、暴露肠管与重要组织的过程，所以对外科医生的解剖理解、间隙游离提出非常大的挑战，错误的间隙选择和解剖都会导致致命的出血，进而被迫停止手术或改变最初的手术策略，影响手术的效果。5、除了精细的外科操作，两例患者的治疗也需要麻醉科、重症监护室、输血科等众多科室的积极配合，不仅为患者提供术中精准的脏器功能维持，也为其术后精心的护理、监护，为手术的成功保驾护航。
手术实施：因患者合并肠瘘、腹腔粘连较一般的腹腔手术严重，李元新首先彻底松解小肠粘连，将肿瘤侵犯的肠管切除、重新吻合，恢复肠道的连续性；而后确定肿瘤的固定程度，从粘连轻和正常的解剖间隙进行游离，沿胰腺下缘、直肠后间隙、膀胱前间隙游离，充分暴露瘤体，为完整切除肿瘤及其侵犯的脏器创造条件。由于手术操作创面大、渗血多，术中输血、补液后肠管水肿，加之患者多次手术、腹壁缺损等因素，李元新利用腹壁组织分离技术，减少张力，避免术后出现腹腔高压、腹腔室综合症。手术经历10余个小时，圆满成功，两位患者转入ICU。
C1:女性患者术前腹壁照片，肿瘤位于左侧腹腔合并肠瘘。结肠造口周边皮肤感染
C2:连同结肠造口、肠瘘一并切除。肿瘤体积约30*20cm大小
C3:男性患者术前腹壁照片，肿瘤位于盆腔，合并右下腹肠瘘
C4:连同直肠、部分膀胱、小肠一并切除。肿瘤体积约20*20cm大小
术后恢复：两位患者术后48小时返回普通病房，72小时下床，10天进食，均无严重的并发症。女性患者已拆线出院，男性患者转入我院血液内科继续治疗。随着两例患者平稳渡过术后危险期、开始进食，体现了我科处理复杂、疑难、重症胃肠疾病的能力。
名词解释：畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中常见的一种，分为成熟和未成熟两类。成熟的畸胎瘤含有多种成分，包括皮肤、毛发、牙齿、骨骼、油脂等，未成熟的分化欠佳，没有或少有成形的组织，结构不清。腹腔淋巴瘤是来源于腹腔内淋巴组织的恶性肿瘤，伴有发热、盗汗、消瘦等全身症状。两类疾病对放疗和（或）化疗敏感，但大多数复杂的肿瘤首选治疗仍然是手术切除，达到缓解症状、延长生存期的目的。（编辑 南子钰）
