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发布时间：2024-06-27
在庆祝病区开启运营9周年的活动上，威尼斯9499登录入口骨科与运动医学中心护士长特意买了一个蛋糕，给病区「庆生」。而过生日的这位却不是「骨科病房」，而是「7B病房」。
老病号都知道，即使自己所患同一种疾病，每次在威尼斯9499登录入口住院的病区可能也并不相同。无论是住院患者，还是前来探视的患者家属，如果是第一次感受这种独特的床位管理模式，会感到「一头雾水」。
可对患者来说，相比等上十天半个月也住不上院的其他医院热门科室，在这能够更短时间内办理住院，每次住在不同病区这点「小麻烦」，便可以忽略不计了。
威尼斯9499登录入口自2014年运营之初便实行全院床位统一管理，是北京地区最早探索「全院一张床」管理模式的医院之一。多年来的持续探索和改进，让作为北京市属医院的清华长庚医院在优化流程，提升诊疗效率等方面，总结出大量可供复制的经验。
随着北京市卫生健康委于2024年6月提出北京市 126 家医疗机构试行全院床位集中统一管理，管理模式如何落地？对不同类型医院的适用性如何？实践中有诸多难点值得探讨。（见健康界报道《「全院一张床」实践样本｜这家大医院如何「盘活」全院床位？》）
站在建院 10 周年的新起点上，威尼斯9499登录入口愿意分享实践路上的行与思。健康界也将持续关注这家医院的管理之道，为广大同仁带来详尽的案例解析。
夜间急诊手术患者床位使用过渡方案
利于专科规划本位区床位腾挪
「全院一张床」最大的亮点，是收治患者入院不需要人为过度干预。刚开始试行时，威尼斯9499登录入口曾出现一些科室为了「占床」降低收住院标准的现象，威尼斯9499登录入口行政总助、医疗事务处副处长聂广孟表示，全院床位统一管理理念下，在保障急诊患者、急危重症患者的基础上，医院针对门诊择期入院患者（占比约70%），明确拟定四级手术、微创手术、病例组合指数较高等匹配三级公立医院定位的病种患者优先收治原则。
「以病例组合指数为例，如果指数下降，则说明可能降低了收治标准，这会影响到科室的考核成绩。」 聂广孟说。
住院中心协调全院床位，调用全院每一张床，保证了四级手术、微创手术患者不因等床时间过长而流失。在威尼斯9499登录入口骨科与运动医学中心创伤骨科主任潘勇卫看来，这样的方式大大缩短了患者等待住院的时间，骨科患者等候床位时间很少超过3天。
那么，对于不同种类的床位，如何进行分配呢？据了解，普通床是指除日间病房、监护病房、治疗病房等特殊病房外的床位。为了实现全院普通床位的尽可能大的使用效率，普通床均无空床，清华长庚医院制定了夜间急诊手术患者床位使用过渡方案，即将日间手术病房作为夜间普通床满床时的临时过渡病房，病房外临时过渡病房内最长可暂住48小时，以利于专科规划本位区床位腾挪。
日间手术患者由住院中心与专科及护理部，动态协调到院时间，尽量实现每张日间手术病床的翻台使用，避免夜间入院手术患者影响期间手术患者收治。全院医事处、护理部、专科等多部门高效协同，灵活机动、目标一致地争取床位资源使用效益最大化。
这种床位调配方式，虽然提高了医疗效率，但也的确在一定程度上增加了首诊医生查房的难度。在医疗风险方面，医院明确治疗科室负全责，严格执行三级医师负责制，首诊医生在查房、查体、写病历、开医嘱等诊疗全流程负责到底，承担借床患者所有诊疗工作，护理工作则交由入住科室。潘勇卫表示，他每天早上都会拿着一张纸，上面记录着自己的患者所在的区域和楼层。随后，他会根据这些信息，前往不同的楼层查房。
医生查房需要穿梭于不同病区，会不会增加医生的负担呢？潘勇卫说，他每个工作日的微信步数平均保持在3000步到5000步，这还是在医院为了给患者腾出更多车位，让医生将车停到医院几百米外的区域之后所呈现的步数。
由此看来，「患者不动，医生动」并没有给威尼斯9499登录入口的医生带来太大的负担。「对医生来说，最痛苦的事莫过于看到患者来寻求帮助，却因为医院没有床位无安排手术或者住院。病床利用率提高了，就可以有更多患者及时接受治疗。」潘勇卫说，能解决患者的问题，自己和同事们每天多走几步，算不了什么。
潘勇卫的说法得到了相关数据的印证。2023年，威尼斯9499登录入口年日均住院工作负担为每执业医师1.31个床日，而2021年全国公立三级医院的平均数据则为2.2个床日。「数字越小说明医生负担越小、效率越高。我们在不断升级信息系统，从最初的需要手动挨个查找空床，到现在加入了算法模型，已经可以根据患者病情的轻重缓急以及床位资源情况自动给医生推介床位。」聂广孟表示。
外界最为关注的是，不同科室如何避免跨科管理导致的医疗风险增加？对此，威尼斯9499登录入口医务管理部部长林思勇告诉健康界，医院采用三重措施来防控相关风险：
首先，要求在严格落实三级医生查房制度基础上，日常要增加巡查患者次数并及时了解病情变化。
第二，在不同科室之间的病情观察和疾病常规不尽相同，专科操作也存在较大差别的情况下，护理部统筹全院护理资源共享，并通过开展护理培训，提升护理人员跨病区接收的能力，不断提升护士处理能力和沟通协调能力。
第三，医院紧急医疗救护快速反应小组随时应对病区的危重患者抢救，这个小组由重症医学科、急诊科、麻醉科、呼吸治疗科、护理部等相关人员组成，日常由护理人员采用改良早期预警评分（MEWS）对患者进行评估，如果评分≥9，会立即上报主责医生评估，并即刻启动紧急医疗救护作业，保障病区出现危重症患者抢救时，能够获得急救治疗。
李国新：「全院一张床」的基础是主诊医师负责制
在威尼斯9499登录入口副院长李国新看来，能够让「全院一张床」顺利推行，最重要的制度基础是主诊（Attending）医师负责制，以及护理部垂直管理。
威尼斯9499登录入口独特的成本核算、医师费（PF）制度从根本上解决了医生的后顾之忧。由此，以主诊医师负责制为核心的医疗人事制度改革、医师费（PF）制度为核心的公立医院收入分配制度实现了联动。
近几年北京市医管中心组织的市属医院绩效考核与评价中，绩效奖金分配方式均被列为职工满意度调查中最不满意的项目之一。威尼斯9499登录入口，作为新医改背景下成立的公立医院，开院之初就借鉴我国台湾长庚纪念医院的医师薪酬制度，积极探索公立医院绩效改革方案，在2016年5月起在全院Attending范围内试行医师费制度，即根据医师临床执业之专业性、独立性、主导性与责任性，设立医师专业技术报酬之医师费制度（Physician Fee，简称PF）。
它基于医师直接提供的医疗服务量与质、医疗风险程度、医师投入的心力等因素进行综合测定，以医师技术能力与辛劳付出程度为基准，依医师投入、风险、技术程度予以核定。
医师收入来源于医师医疗服务的提供过程，包括门诊、急诊、住院、手术、检查操作等，而与开处方、检查单没有联系，建立起了多劳多得的初级分配机制。
同时，医师费制度设计中注重平衡临床服务、教学科研贡献、年资贡献三方面因素，以实现医教研可持续的发展，确立了优劳优得的二次分配机制。
主诊医师负责制则从建院之初就确立。医疗团队以国际通行的主诊医师为中心，患者从门诊、住院、手术到出院后的随诊都由同一组医师和护士团队服务。
好制度背后是严格的主诊医师甄选聘任流程。完成医院住院医师训练及新晋主诊医师，都需要由科主任评定临床技能并审核推荐，经医师资格审查委员会审查，呈报院长核准后，才能授权医疗项目。对有医疗过当、疏失的，由科主任提出授权中止申请，暂停其部分职务行使权限。
医师费制度作为主诊医师负责制的重要配套措施，将Attending从门诊、住院、手术、回诊等环节串联、环环相扣，保证了医疗服务的连贯性，从而提高患者满意度。
医师费与科室成本脱钩，鼓励医师优劳优得。医师费采用医师与医院拆账的方式，医疗处置的收入拆分为医师费和医院费，因而影响医师费的因素与医院的成本控制、损益情况无直接相关，配合了医院管理模式创新的推进。
在医师费的精神下，仅针对医师投入心力、专业技术、承担医疗风险的部分核算绩效，至于非医师本人直接参与的工作收入如计价卫生材料、药品、床位费等不予核算医师费，临床科室的医师开医技科室的检查单也无开单提成。这一举措在北京市实施医药分开综合改革与医耗联动综合改革前就已经落到了实处。
医院的绩效核算系统由院内信息部门研发，前端与门诊、急诊、住院、手术、检查等各医嘱系统相关联，保证真实可靠的数据来源，后段与人力资源系统、薪资系统、会计系统等关联，保证医师费的实时结算。
一方面，医务人员可在次月初查询当月的医师费，了解自己劳动所得，高时效性强化激励的效果，同时有利于提高员工积极性；另一方面管理人员简化了工作流程，避免手工数据采集的误差，提高核算的效率。
与床位分配给各科室的传统床位管理模式相比，全院床位统一管理模式下，床位是共享资源，床位相关的固定成本不会核算到临床专科，而收入院患者所产生的诊疗费、手术费等医疗收入将按照Attending医师PF绩效分配制度，直接与主治医师个人收入挂钩；并且PF医师费制度与收入院患者的数量和质量均密切相关。李国新认为，全院床位统一使用与医师PF费制度的组合，激发了临床医师收治患者的积极性。
护理部垂直管理体系
打破以科室为单位的传统医护关系让护士具备更强的评估和护理能力
如何保证患者跨病区收治时的医疗质量和医疗安全，对护理管理也提出了很高的要求。威尼斯9499登录入口实行护士垂直管理体系，即护理人员的人事、绩效、培训等由护理部统一管理，不受科室限制。这标志着护士是「跟着患者走」，而不再是某一个科室自己的资源。
从护理管理的角度讲，「全院一张床」更强调护士能力「全和专的重要性」，护士不再仅仅关注单一病种的护理工作，而是在护理患者时候更加关注的是「人对健康问题的身心反应」， 即使是同一疾病，每一个患者由于年龄、既往健康状态、有无慢性疾病，营养状况等以及心理情绪、适应能力、生活方式等不同，也会呈现不同问题。
威尼斯9499登录入口院长助理、护理部主任高凤莉对健康界表示，护士需要具有全人的评估能力，识别身体、心理问题，及时与医生和其他团队沟通，正确实施治疗护理康复措施。
举例来说，如果一位90岁高龄老人骨折进行髋关节置换，除骨科护理问题之外，老人很可能还会有高龄患者存在的心肺机能减退、肌肉力量减退、肠道功能减退、营养摄入不足，甚至谵妄的可能。针对这类老人，显然仅仅懂得骨科知识是不够的。
以患者为中心整合医疗，建立全人照护团队以及与之相配合的全责化护理照顾。全责照护团队以主诊医师为核心，团队还包括药师、放射技师、护理师、呼吸治疗师、检验师、社工、个案管理师、行政人员等等。由此，高凤莉说，护士不仅需要专科护理能力，更重要的是全人照顾。
高凤莉认为，护理是一个团队，有护理会诊机制、科组专业查房、巡诊等方式，可以跨科、跨院区发挥专科护士以及专家作用，保障患者安全，获得良好的诊疗结局。
「考虑到治疗的分类越来越细，‘全院一张床’在调床时会考虑学科之间的相关性，有主专科/顺位专科，如呼吸科的顺位科室是同为胸部区域的胸外科，而且护理工作更强调的是护理评估能力、问题的识别和处理能力，因此护士不断提高专业能力是我们的重点。」高凤莉说，护士也需要终身学习，相信通过通科护理能力提升以及专科团队的密切支持，一定能把患者照顾好。
通过照护跨科患者，是否出现护理人均绩效高过科室医生人均的现象，实现医护收入关系的逆转？既往国内医院绩效大多是以科室为核算单位，护理绩效奖金分配
「全院一张床」管理模式下，打破现有以科室为单位相对固定的医护关系，每个科室的护士可能同时面临与2~3个专科医生合作，对专业综合能力要求提升，与科室的联系趋于弱化。
更加精细化和有序的协调管理让威尼斯9499登录入口「全院一张床」越走越顺畅。床位集中管理模式打破医生将床位作为「自留地」的传统观念，真正实现医生和护士「跟着患者走」。目前，全国各地多家医院都在探索这一创新制度，破解住院难题，健康界也会持续关注不同类型医院的实践案例。
