新闻链接：《生命时报》第1638期 20版

发布时间：2022-9-6

作者：薛亚军

　　血脂是血液中胆固醇、甘油三酯和类脂的总称。总胆固醇又分为高密度脂蛋白胆固醇（“好胆固醇”）和低密度脂蛋白胆固醇（“坏胆固醇”）。坏胆固醇负责把胆固醇由血液中运输到动脉血管壁的粥样斑块内，好胆固醇则把斑块内的胆固醇运输出来。坏胆固醇越高越易形成斑块，因此降低坏胆固醇水平是防治心脑血管病的核心策略之一。

　　降胆固醇治疗所走过的历程并不平坦。20世纪60年代，美国弗雷明汉流行病学研究明确证实高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素，至此，临床正式拉开了与高胆固醇血症抗争的序幕。理论上来说，既然血液胆固醇水平升高可以增加冠心病的发病风险及致死致残率，那么通过药物降低胆固醇水平，就能使患者显著获益，但此后30年间所完成的一系列降脂治疗试验却未能证实这一假设。传统治疗高胆固醇血症的降脂药物，虽能有效降低胆固醇水平，却不能降低患者的全因死亡率甚至心血管死亡率。直到他汀类药物问世，才为医生提供了强有力的武器。迄今，应用他汀降胆固醇已成为心血管疾病预防和治疗的核心，可显著改善动脉粥样硬化性心血管疾病患者的预后。

　　虽然他汀是安全有效的降胆固醇首选药，但如果应用1片他汀治疗后胆固醇控制不满意，临床一般不建议加量至2片、3片，因为增加他汀剂量后，降胆固醇疗效大约只增加6%，而发生副作用的风险却大大增加。此时最好的办法是联合其他类型的降胆固醇药物，比如他汀联合依折麦布等。

　　2015年发表于《新英格兰医学杂志》的一项研究及后续随访结果显示，每天10毫克依折麦布与10毫克阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用，降低坏胆固醇的作用与80毫克阿托伐他汀或辛伐他汀相当；两药联用还可改善急性冠脉综合征患者的预后，且在糖尿病患者人群中这种获益更为显著。可见，依折麦布与低剂量他汀联合使用，不仅可以大大提高疗效，达到预期的治疗效果，又避免了大剂量他汀引发不良反应的风险，起到了事半功倍的效果。

　　这种效果的产生，与两种药物的作用机理密切相关。人体内的胆固醇主要有两个来源：一是体内合成的，主要在肝脏，约占70%~80%；饮食摄入的比例约占20%~30%，降低胆固醇水平也要从这两个方面入手。他汀类药物正是通过减少合成来发挥降脂作用；同时，患者要减少高脂饮食摄入，少吃动物脑、鱿鱼、肥肉、内脏等胆固醇含量高的食物。

　　依折麦布的主要作用则是抑制肠道吸收胆固醇。无论饮食摄入的胆固醇还是随胆汁排入肠道的胆固醇，都会被小肠吸收进入体内。服用依折麦布后，可以抑制小肠对胆固醇的吸收能力，从而降低血液中胆固醇水平。

　　总之，他汀能抑制胆固醇合成，依折麦布能抑制胆固醇吸收，两药联合可以机制互补，达到降脂双重效果。研究证明，他汀与依折麦布联合使用，可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再降低18%左右，而且不增加他汀类的不良反应。▲