威尼斯9499登录入口义诊专家团队讲述———
体检常见的那些事儿
2019-11-20期07版
编者按：体检季刚过，很多人拿到体检报告看到乳腺增生、血糖升高、HPV感染等问题，难免会心生不安。针对这些困惑，威尼斯9499登录入口内分泌代谢科、心内科、普外科等领域专家来到人民政协报社开展义诊活动，专家们除了为大家解读体检报告，还现场做了相关科普。本刊特别整理这些科普内容予以刊发。
雾里看花的“乳腺增生”
随着经济的发展和社会的进步，广大妇女同胞们对自身的健康也越来越重视，其中乳腺健康是关注热点之一。这得益于媒体、医务工作者和热心人士多年的公益宣传，公众对乳腺相关疾病的知晓率和主动参与程度越来越高；得益于国家多年来的投入和建设，包含乳腺肿瘤在内的免费“两癌筛查”正逐渐成为一项普惠性的社会福利。
当我们拿到体检报告时，如何去解读乳腺检查的结果呢？当我们面对几乎人人都有的“乳腺增生”时，应该采取怎样的态度呢？
我们打开一份体检报告时，最有可能会在两个地方找到跟乳腺相关的检查，一是外科“查体”，一是“超声”检查。
查体是医生通过视诊、触诊，初步了解乳腺的健康状况。在这个环节中医生会重点关注如下一些情况：不对称度、乳头凹陷、乳头溢液、乳房的红肿热痛、局部皮肤隆起或凹陷、皮肤橘皮样改变、乳腺内可触及的结节或肿块、腋窝内可触及的肿大淋巴结等。
乳腺超声常见的有意义的结果包括：导管扩张、结节、囊肿、钙化等。有时在两癌筛查或某些体检套餐里，还有乳腺钼靶（X线夹板照相），常见的有意义的结果包括：结节、钙化、非对称致密影、结构扭曲等。如果大家看到上述情况中的任何一项，都提示我们应该前往医院进一步检查。
值得大家注意的是，查体和超声检查有时主观性较强，每一个医生查完的结论都可能不尽相同，即使相同也不代表就一定有问题，所以体检发现的“异常”都需要更多的证据来证实或排除，而且目前公认不主张把查体作为乳腺癌筛查的唯一手段，要多种手段联合起来。
可上面罗列了很多征象，但为什么唯独没有提及乳腺增生，而增生恰恰又是体检时出现最多的词汇，这又是怎么回事呢？
严谨的乳腺专科、超声科以及放射科，都轻易不再提增生这个词了。在世界乳腺病学界，乳腺增生也已不再是一项有意义的诊断了。因为经过长期观察和严格的临床研究，大家发现乳腺增生的概念很不清楚，增生与否跟乳腺健康实际没有关系、与乳腺癌也没有关系；乳腺增生治疗或不治疗，最终的结局也没有差别。
按照过去的习惯，只要查体时乳腺触诊起来质地不均匀、有“疙疙瘩瘩的结节感”，或者患者主诉有乳房不适感（如胀痛、刺痛、跳痛等，甚至放射到腋窝、肩膀、后背等），就可以诊断为乳腺增生。随着医学的进步，我们现在知道了，摸起来疙疙瘩瘩并不一定真的有结节，而乳房不适感也并不是乳腺出问题的表现，绝大多数情况下的乳房痛都是生理性的。
几乎所有的女性在一生中都或多或少会出现上述现象，恰恰是乳腺癌这样的“害人精”，它在很多时候是静悄悄的、不疼不痒，早期较小的时候也是摸不着的。“两癌筛查”这样的普查才是最有效的手段，通过定期规律地检查超声或钼靶，才能早发现、早诊断、早治疗。因此，当我们看到乳腺增生的诊断时，最佳选择就是到正规的乳腺专科去就诊，而不是担惊受怕、四处找药，更要警惕那些迎合患者恐慌心理推销高昂保健品或保健治疗的言论，不要被迷雾遮挡而看花了眼。
（威尼斯9499登录入口普通外科白熠洲）
阴道镜检查知多少
相信，不少女性在体检或进行宫颈癌筛查（因其他问题就诊时做的宫颈筛查）后，医生会建议再做一下阴道镜检查。那么，阴道镜是什么？为什么要做它？做的前后都需要注意些什么？
阴道镜，类似放大镜，主要用于宫颈、阴道、外阴病变的筛查及诊断。目前，阴道镜检查已成为妇科下生殖道病变检查的常用手段，具有操作方便、创伤小、痛苦轻，无交叉感染的优势，关键时刻可发挥重要作用。
如果出现以下症状，需要及时做阴道镜进行检查：
宫颈细胞学检查异常(巴氏涂片II级以上或液基细胞学ASC-US以上)；存在高危HPV感染；有异常临床症状和体征，如：异常增多的阴道分泌物药物治疗无效、接触性出血、宫颈炎久治不愈等；肉眼观察到可疑癌变、尖锐湿疣或不能确诊的新生物；有阴道赘生物、结节等，性质不明确；存在外阴反复瘙痒、色素改变或赘生物等；病变治疗后的复查和评估；宫颈癌手术前确定病变部位。
目前，不少患者一旦发现HPV感染，便惊恐万分。HPV是一种病毒，根据它的致癌性与否分为低危型和高危型，低危型HPV感染是不会导致宫颈癌的，高危型的HPV感染才可能会导致癌前病变和宫颈癌。
HPV的感染途径主要是性接触，但并非唯一途径，可以说人人都有感染HPV的可能。正常情况下，HPV会通过自身免疫力被自我清除，所以短期的感染无需担心。如果持续同一型别HPV感染，可能会导致癌前病变，但从癌前病变发展到癌需要一个漫长的过程，大约需要10~15年的时间。所以，仅仅发现HPV感染不需要恐慌，需要借助阴道镜进一步检查。
阴道镜检查可能会有稍许不适，但一般比较轻微，患者不必担心和害怕。检查前不需要禁食、灌肠、剃毛，也不需要住院，但应注意以下问题：
检查前最好进行宫颈细胞学检查及HPV检查，以帮助医生判断；检测一般要避开月经期，月经干净3~7天后进行最佳，对怀疑宫颈癌或癌前病变者无时间限制；检查前24小时禁行妇科检查等阴道操作，检查前48小时禁阴道用药及性生活，以免药物、精液黏附于阴道和宫颈表面，影响检查结果；下生殖道有严重急性、亚急性感染者，应查明原因，治疗后再检查；生殖道有伤口者应待上皮修复后再查；有活动性出血时，应止血后再查。
另外，为了更好地判断病变位置、范围，做阴道镜时还需做两个试验：醋酸试验和碘试验。因为，宫颈发生病变时这些溶液会和病变发生反应，显示出不同的色泽，临床医生会在有限的时间内根据这些反应做出判断，是否需要行活检。大多数情况下，阴道镜术中活检的深度仅需要2mm；特殊情况下，如可疑浸润时需要取到更深部位的活检组织。
那么，活检术后需要注意些什么呢？活检术后需要注意：阴道填塞纱布1~2块压迫止血，24小时后自取，适当休息，避免剧烈活动；术后2周内禁止性生活、盆浴和游泳；注意观察有无异常阴道出血情况，如出血多于月经量、色鲜红，及时就医；术后一周取病理结果，据病理结果指导下一步处理。
（威尼斯9499登录入口妇产科冯岩岩）
降糖新药防治并发症更有效
我国糖尿病高发，现2型糖尿病患病率高达10.9%，由于慢病管理体系还在建设中，造成我国糖尿病患者血糖达标率低，仅为15.8%。如果血糖控制不好，糖尿病并发症发生率就更高。
2019年8月31日，欧洲糖尿病研究协会与欧洲心脏病学学会在今年的年会上公布了最新版的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》。指南推荐：对于首次接受治疗的2型糖尿病患者，如果合并冠心病或存在心血管病的高风险，建议首选钠葡萄糖转运体-2抑制剂或胰高血糖素样肽-1受体激动剂，而不是二甲双胍。
二甲双胍应用于临床已有60多年的历史，是全球防控2型糖尿病的核心药物，在之前的国内外权威糖尿病治疗指南中，二甲双胍都处于2型糖尿病的一线治疗地位。这不仅因为二甲双胍具有显著的降糖效果，而且它还可以降低糖尿病相关的微血管并发症和大血管并发症；除了本身降糖外，它还有减少胃肠道肿瘤、改善认知、抗衰老等“神奇”功效。
那么，这两种新型降糖药物究竟是何方“神圣”，为什么能动摇二甲双胍在2型糖尿病治疗中的“统治”地位呢？
在糖尿病治疗领域，随着循证医学证据的不断完善，糖尿病的治疗目标也在不断发生变化。早期基于美国和英国的两项大型研究（DCCT研究、UKPDS研究），人们发现，强化降糖对糖尿病微血管并发症的发生风险有显著降低作用，因此当时指南强调，以强化降糖为主要治疗目标。然而，后来发现强化降糖并不能降低患者的死亡风险，反而增加低血糖风险，因此，基于多项临床研究（ADVANCE研究、UKPDS-10年研究和ACCORD研究等）结果，开始强调降糖治疗应遵循个体化原则。
进入21世纪后，循证证据的不断积累继续推动糖尿病指南的变迁，治疗理念也从降低血糖转变为降低糖尿病并发症的发生风险，尤其是影响糖尿病患者生存的心血管并发症。这意味着，降糖不是目的，降糖只是手段，防治并发症才是治疗的最终目标。
那么，钠葡萄糖转运体-2抑制剂在防治糖尿病并发症方面有什么特别的作用呢？钠葡萄糖转运体-2抑制剂是一类新型的降糖药物，它通过抑制肾脏对葡萄糖的吸收，让人体从尿液里排出更多的葡萄糖，从而起到降低血糖的作用。目前在我国上市的有达格列净、恩格列净和卡格列净等。
钠葡萄糖转运体-2抑制剂之所以备受新指南青睐而跃升为一线降糖药，主要基于一系列心血管结局研究的有力证据。以卡格列净为例，以它为主角的一项研究（CANVAS研究）证实，它可以降低3种主要心血管事件的风险，包括：降低心血管死亡风险、非致死性卒中风险和非致死性心肌梗死的发生风险。
除了对心脏的保护作用外，钠葡萄糖转运体-2抑制剂对肾脏的保护作用更引人瞩目。比如，2019年9月30日，美国食品药品监督管理局批准了卡格列净的新适应症：卡格列净可以用于降低糖尿病肾病患者的终末期肾病、肾功能恶化、心血管死亡以及心衰住院风险。
作为糖尿病难以控制的并发症，糖尿病肾病的治疗长期以来陷入瓶颈，该领域自2000年之后一直没有可改善或延缓疾病进展的药物出现，直至如今卡格列净获得治疗糖尿病肾病的适应症。美国食品药品监督管理局（FDA）做出这一决定主要是基于一项大型的临床研究（CREDENCE研究）结果。这项研究是在全球34个国家、4401例2型糖尿病患者合并慢性肾脏病成年患者中评估了卡格列净对肾脏结局的影响。
研究结果显示，卡格列净可以显著减少肾脏病变的风险，包括终末期肾病、血清肌酐倍增和因肾脏或心血管死亡，显著延缓肾功能的下降；并再次印证卡格列净的心血管获益，包括显著降低3项主要心血管不良事件的风险，降低心衰住院的风险。
（威尼斯9499登录入口内分泌科曾自强肖建中）
提高心肺适能为健康加码
如今，衡量心肺功能有了一个新的指标——心肺适能。心肺适能的本质是机体利用大气中的氧气完成活动的能力，它能反映心、肺、骨骼肌等多个系统的综合能力，从而客观反映身体整体功能，对于疾病的预后价值大于已知危险因素，是更强有力的预测因子。美国已将心肺适能作为与体温、呼吸、脉搏、血压并列的“第五生命体征”。
众多研究证实，低水平的心肺适能，预示着心血管疾病风险增加，总体死亡率增加。对心肺适能的连续检查发现，提高心肺适能，哪怕是很小程度的提高，也能够有效降低死亡风险，而如果心肺适能下降，预示着死亡风险增加。对临床医生而言，努力提高患者的心肺适能应作为治疗的一个不可或缺部分。而对有危险因素的患者，早期进行检查并监测心肺适能的连续变化情况更为必要。
心肺适能还能用于预测外科手术风险。外科大手术时由于创伤导致机体需氧量增加，心肺适能高的人更容易满足机体的需求，围术期并发症发生率更低，能耐受长时间手术和插管过程，且恢复时间更短。
心肺适能还可预测卒中风险。即使在排除了吸烟、高血压、糖尿病等已知危险因素情况下，拥有更高心肺适能的人未来卒中风险降低可达60%。
此外，高心肺适能意味着更低的老年痴呆风险，更低的焦虑抑郁风险，更低的糖尿病以及代谢综合征风险。通过规律运动提高心肺适能，可能通过作用于免疫和内分泌系统，降低患各种癌症风险，尤其乳腺癌、结肠癌。
那我们如何能够知道自己的心肺适能呢？目前可以通过心肺运动试验直接测得最大摄氧量，直接反映心肺适能，这种方法也是测定运动耐力的“金标准”。检查有一定风险，需要特殊的设备及有经验的工作人员按照标准进行操作能获得更准确的结果，并降低运动风险。
心肺运动试验检查包括两个部分：1.肺功能检查。肺功能检查和一般的肺功能检查类似，根据指令配合呼吸就可以，通过这一步我们就可以了解一个人的肺活量，通气功能等一系列指标。2.在血压、心电等一系列监护条件下进行踏车运动，直到蹬不动，或检查者根据情况决定停止时间。我国是自行车大国，绝大多数人都能轻松掌握，检查过程中要求按照60转/分钟速度原地骑车就可以。和一般的平板运动试验不同，检查过程当中需要一直佩戴一个面罩，这个面罩的作用就是收集呼吸的气体，测定最大摄氧量等指标。
心肺适能高低约有一半取决于遗传，一半取决于后天锻炼。代表心肺适能的最大摄氧量并没有固定的正常值，一般和年龄、性别、种族等有关，男性最大摄氧量一般高于女性，随着年龄增长心肺适能不断下降，而规律的运动锻炼可以有效提高心肺适能。
（威尼斯9499登录入口心脏内科赵兰婷）
疼痛康复，试试这些方法
随着手机、电脑的全面普及和使用，再加上颈肩腰部等部位的异常姿势，导致的亚健康慢性疼痛问题日益增加，甚至会影响我们的日常生活。
日常生活的不良姿势可引发哪些疼痛呢？又该如何缓解呢？我们在临床发现，可能引起颈痛的原因主要是颈部肌肉、关节等软组织相关疾病，良性肿瘤、恶性肿瘤与癌症转移，以及感染性问题还有少数内分泌、风湿免疫疾病所造成的颈痛。
颈部疼痛如何进行康复训练？可尝试以下方法：
采取站姿，脸部朝向正前方，将右手举过肩绕过颈部，手掌贴在左耳上，然后以右手轻轻牵拉，将整个头往左侧偏，持续这个动作约5~10秒；再换边同样动作，一日三次。
采取站姿或坐姿，脸部朝向正前方。抬起左手扣住右侧太阳穴，缓慢水平的将头往左侧带，维持约10秒；换边做同样动作。两边各做三回，一日三次。若做此动作时出现剧烈疼痛，应立刻停止，并咨询相关专业人员，以避免进一步受伤。
肩痛（含胸部与下背部），以肩部周围的肌肉韧带病变所引起的疼痛占大多数。常与肩痛相关的一种姿势：头和颌前伸，双肩并拢（即胸部塌陷），如伏案工作者。肩部疼痛如何进行康复训练？方法如下：
若左肩疼痛，则左侧靠近墙面，身体站直，将左手臂伸直呈水平，手指摸墙，在不痛的范围内，慢慢沿着墙壁爬高，至肩膀疼痛手臂无法上抬为止，可以稍停留数秒，再慢慢放下。
站立在门边等稳定的支撑物旁，将两手置于物上或门框上，身体前倾，将胸大集群伸展，配合呼吸知道觉得舒服。其动作要点是身体往前倾，挤压肩胛。
可能引起腰背痛（含臀部与髋关节）的因素，以肌肉性、神经性和骨性等三大类型造成的疼痛所占比例最高。肌肉性疼痛只发生在腰部或臀部，只有患部感到疼痛，也会因病患的动作而更加恶化。这类的肌肉问题常与姿势、有无脊柱侧弯、有无其他下肢问题相关。
最常见的姿势不良导致的“屁股痛”———梨状肌症候群，它是指臀部内深层的疼痛，有时合并腰痛发生，有时则会有放射到腿部的麻痛感，严重者甚至不能步行，或是在咳嗽打喷嚏等负压增加的情况下会加重，在臀部坐姿或站立姿势不良时也会发作。一般常见于女性，因为女性骨盆较为横宽，加上经常做大腿内转或跷腿的动作，使得梨状肌长较为紧绷。另外，经常久坐的上班族也是好发人群之一。经常扭拉臀部的运动（例如玩呼啦圈、扭扭舞或打羽毛球深跨步等）也容易诱发此症。
腰部疼痛如何进行康复训练？可尝试仰卧屈膝，脚掌平放在地板上，双腿打开与肩同宽，双手放在身体两侧，手掌朝下，头及肩部放松；缓慢抬起臀部，膝盖弯曲约45°，身体与下肢成一条直线，每次坚持10~15秒，每天3~5次。其动作要点是保持肩膀贴地，不要拱背。
上肢部位若只发现单处疼痛时，先考虑肌肉、肌腱、韧带、滑囊等软组织疾病；若有一处以上的疼痛，则需想到颈肩背部的原因，如颈神经压迫、肩背肌肉的肌筋膜疼痛症所导致的手部疼痛。
上肢疼痛的康复训练，可取站姿，两侧打开大约与肩同宽，将背部挺直，将左右臂置身后，以右手握在左手腕，往右下方拉，感觉肩膀外侧有拉紧的感觉，但肩部不要后倾，持续8~10秒，再换边重复，左右手各做10次/天。另外，也可伸直手臂与肘关节，以右手抓住左前臂，微微往下翻转，持续撑持8~10秒，换边重复，左右手各10次/天。
下肢痛可分为腰部和腰部以外导致的疼痛两大类。痛源为腰部的疾患如腰椎间盘突出、坐骨神经痛、腰椎小面关节、肌肉性疼痛等原因。腰部以外的致痛原因如退化性膝关节炎等关节疾病、股骨颈骨折等骨头疼痛、股骨大转子或膝盖髌骨前的滑囊炎等。
下肢疼痛的康复训练，可坐在地板上，双腿伸直，脚尖朝上，然后左腿弯曲，将左腿跨到右腿外侧，停留5秒再放回原处，恢复到腿伸直的动作，另一边重复，左右腿各做10次。另外，也可站立在墙壁等稳定物旁，距离约上臀宽，假设左边为患侧，手扶墙上，下半身重心靠向墙，上半身往左侧倾，牵拉左侧骼胫束，停留在轻微可以忍受的疼痛的姿势，维持15秒，重复5~8次。
（威尼斯9499登录入口康复医学科徐泉）
