作者：樊荣    发布时间：2016-04-18

　　一篇呼吁简化病历的文章刷爆医务人员的朋友圈。年轻医师对病历书写的吐槽由来已久，甚至在心里有抵触情绪，认为花大量时间和精力来写病历，不仅枯燥、乏味，简直在浪费青春和生命。其实，病历书写是一项非常重要的临床活动，需要我们冷静、理性地思考和面对。

　　把病历书写当思维日志

　　根据《病历书写基本规范》，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

　　病历是写给患者的，是对患者的诊疗记录。诊疗记录的属性要求病历书写必须真实。

　　病历是写给科研人员的，是进行科学研究的原始资料。科研资料的属性要求病历书写必须全面。

　　病历是写给保险机构的，是进行保险理赔的依据。报销依据的属性要求病历书写必须详细。

　　病历是写给司法人员看的，是进行鉴定或诉讼的证据材料。鉴定材料与诉讼证据的属性要求病历书写必须规范。

　　其实从根本上说，病历是写给医务人员自己的。在繁忙的临床工作中，一名医生会负责多名住院患者。不同的患者有不同的病情及诊断，采用不同的诊疗方案，显示了不同诊疗效果。如果没有较为详细的诊疗思维记录，在临床工作中会缺乏连贯性，且很可能遗漏或忽视一些病情变化而未及时处理。诊疗思维日志的属性要求病历书写必须合理。

　　因此，将病历书写当成自己的思维日志，而不是日报，就不会认为是沉重负担了。

　　表格化病历有局限性

　　根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，一般认为，患者的病情描述是客观的，而医生的诊疗思维是主观的，所以病历有客观病历和主观病历两类。

　　有人认为，多数病例诊断明确，有明确的治疗方案，病史应该是标准化、结构化、电子化的，应该以客观病史为主，不应该有太多的主观病史内容。但病史包括入院记录、病程记录等。入院记录中的现病史因人而异，不可能客观标准化。而且对于病程记录，如果将其标准化、结构化、以客观内容为主，则病程记录便失去其主观属性。表格化只适用于客观病历，不适用于主观病历，不宜简单倡导表格化。

　　当前存在4个突出问题

　　1.简略 我们在倡导病历简化，但在实际工作中，有的病历书写其实已经处于简略而无法达到其应有的目的和要求了。临床中经常被抱怨的就是至少三天一次的病程记录。部分医务人员认为，对于病情稳定的患者，三天一次的病程记录没有必要，从而导致“三‘铜钱’”（症状同前，查体同前，治疗同前）病历频频出现。

　　而根据《病历书写基本规范》的规定，病程记录是指继入院记录之后，医生对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。反观医务人员的日常病程记录，其实并不规范，也不全面。笔者从事医疗纠纷处理多年发现，很多医疗纠纷往往就是在看似稳定的住院过程中暗藏隐患，而医务人员没有认真查房，最终待到疾病发作时为时已晚。也正是因为查房疏忽大意，以至于在病程中没有相关记载，在鉴定或诉讼过程中，被认定未尽到充分的注意义务而存在医疗过失。

　　有人说，有的疾病无法书写鉴别诊断。其实，鉴别诊断才是首次病程记录中最精华的部分，是展示医疗水平和经验能力的核心。《病历书写基本规范》规定：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。可见，对诊断十分明确的疾病，不必非得进行鉴别诊断。

　　有人说，上级医师查房没有内涵，所以在上级医师查房记录中常常出现“某主治医师同意诊断、治疗”。《诊断学（第7版）》明确说明下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免写“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。

　　2.重复 有人说，在现在的病历中，病史看上去都差不多。这确实是一个较为普遍的现象。尤其是当信息化走进医疗机构，打印病历取代了手写病历，此类现象更加常见。这样的病历除了说明医务人员按时完成了病历书写外，对于科研材料、鉴定与诉讼证据和思维记录等均无明显作用。

　　3.潦草 这个问题随着计算机的应用逐步好转，但门诊病历书写仍然存在。实际上，已有多起由于“天书病历”难以辨识而引发的法律诉讼，法院认定医疗机构的行为违反了《病历书写基本规范》关于“文字工整、字迹清晰”的规定，影响了患方对病情处理的知情、理解，未能达到告知说明的医嘱目的，存在告知不足的医疗过错，最终判决医方承担相应的赔偿责任。

　　4.延迟 由于复制粘贴很便捷，现在病历延迟书写的发生率逐步攀升。本应至少3天一次的日常病程记录，实际上可能会被拉长，有时会出现患者出院前突击补病历的情况。而严格来讲这种行为已涉嫌伪造病历，因为标识的时间和实际时间并不一致。

　　前几日看到一篇网帖，题为《看到日本医师的这份手术记录，我震惊了》，其中那名日本医师所绘制的手术记录图精美绝伦，清晰明了。有人说，以中国目前的工作量，医生手术已经很辛苦了，让医生去认真画图行不通，也不现实。但实际上，2015年中华医学会外科学分会外科手术学组发布了《倡用图文外科手术记录专家共识》。文中细致阐述了提倡使用图文手术记录的缘由、要求和规范。有37位外科手术大师联名在该专家共识上签字。想必在他们的心中，这才是一名医生应该努力做到的事吧。