近年来，随着放射治疗技术的日新月异，钇90微球选择性内放射疗法（SelectiveInternalRadiationTherapy，SIRT，简称钇90治疗）成为主要局部微创治疗手段。研究显示，钇90治疗可改善中晚期肝癌患者的生存质量，并且在肝癌的降期转化治疗方面发挥着越来越重要的作用，为不可切除肝癌患者带来了希望。为此，《国际肝病》与威尼斯9499登录入口董家鸿院士肝胆胰MDT团队合作，共同打造《肝癌钇90治疗专栏》，为广大肝癌患友及医学同道全方位介绍钇90治疗的最新进展、临床经验、适用人群、临床疗效及其评估、病例分享等内容，进一步推动钇90治疗手段在我国肝癌患者中的临床应用，以期为进一步改善我国肝癌患者的生存贡献绵薄之力。
我国肝癌诊疗现状
原发性肝癌目前是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，其中肝细胞肝癌（HCC）占据肝癌患者总数的75%～85%。乙肝肝硬化仍是我国肝癌的主要原因，随着我国乙肝疫苗的普及接种以及人们生活方式的改变，酒精肝和脂肪肝对肝癌的发病影响力也在逐渐增强。
肝癌早期诊断、早期治疗非常重要。早期肝癌患者五年生存率在50%以上，治疗费用较低；而晚期肝癌患者五年生存率仅为0-20%，且治疗费用昂贵。然而我国大部分肝癌患者确诊即为中晚期，根据我国肝癌临床分期（CNLC）与治疗路线图，对于可切除肿瘤的患者仍以手术为主，外科治疗仍然是患者获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。此外，还有介入、放疗、靶向药物、免疫药物治疗等综合治疗。
随着多学科综合性治疗的发展，降期转化治疗也为中晚期患者创造了更多的生存机会。将不可切除肝癌转为可切除肝癌，使患者获得更好的生存获益；对于潜在可以切除的肝癌，建议采用多模式、高强度的抗肿瘤治疗策略促其转化，同时必须兼顾治疗的生活质量。
什么是“钇90治疗？”
钇90治疗作为介入和内照射治疗的强强联合的“精准核弹”技术，近年来引起广大关注。钇90为一种人工合成的放射性核素，其衰变可发射带有高能量的β射线，作用于人体肿瘤组织后可通过破坏肿瘤细胞DNA、产生具有细胞毒性作用的活性氧（ROS）等活性物质杀伤肿瘤细胞，达到肿瘤治疗效果。钇90的物理半衰期为64.2h，在人体组织内平均射程仅为2.5mm，通过介入手术输送至肿瘤灶后可集中高能量近距离辐射持续杀伤肿瘤细胞，而对周围正常组织细胞无明显辐射损伤，实现肿瘤的精准打击。
钇90治疗在欧美发达国家应用已经有多年的历史了，已在全球超过50个国家和地区应用，累积治疗人数超过12万，积累了充分的有效性和安全性数据，在相关的诊疗指南中也已经成为了临床推荐的治疗方式。相关研究显示，钇90治疗对原发性以及转移肝癌治疗获益明显，对比其他常规治疗方式，对部分中晚期肝癌患者，接受钇-90微球SIRT的患者，5年生存率提高到了60%~70%。
钇90治疗适用人群
目前，钇90治疗主要适用于不可切除或不愿接受手术切除、消融治疗的肝脏恶性肿瘤患者。
不可手术切除HCC患者，尤其伴有门静脉癌栓；
无法手术及射频消融（RFA）的BCLCA期肝癌（肿瘤直径≤5cm）患者；
肝癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗失败或药物治疗无效者；
肝癌手术前的降期转化治疗患者，可通过钇90治疗降期转化后再行手术切除；
肝癌肝移植前的桥接治疗者，为防止肿瘤进展可以使用钇90治疗。
为保证治疗效果，钇90微球治疗的“理想患者”还应具备以下条件：充足的肝功能合成代谢能力且变化趋势稳定；总胆红素<2.0mg>>3.0g/dL；ECOG体能状态0-1。
总之，使用钇90治疗要求是肝功能好，且肿瘤没有明显扩散到肝外其它器官。对于肿瘤大小和数目没有严格的要求，但所有肿瘤的体积加起来不能超过整个肝脏的50%，一般单个肿瘤不超过12cm是基本符合的。肿瘤大小和数目、位置会决定钇90治疗的目的和策略。
钇90治疗全流程概览
钇90治疗虽然刚进入国内，但在国外的应用跨度已接近20年，治疗有效性和安全性均已得到广泛认可。那么，钇90治疗的主要流程有哪些？
钇90治疗流程大致分为术前评估和介入治疗两个主要步骤（图1）。术前需要由多学科诊疗团队评估患者是否适合接受钇90治疗，通过术前筛选排除患者是否伴有禁忌证。术前检查需要进行一次诊断性质的介入手术以评估是否可行治疗手术：DSA引导下超选择插管，将一定剂量的99mTc-MAA通过肝动脉注入肝肿瘤；插管部位与后续钇90树脂微球注射部位相同；术后2小时内进行SPECT/CT成像。
图1.钇90治疗手术全流程
在正式手术之前，还需要进行严格的术前准备、钇90剂量计算等以保证手术。实施手术过程：DSA引导下将微导管超选至预定注射位置；防护物品及药物准备；将钇90树脂微球缓慢注入肿瘤内；术后24小时内进行SPECT/CT或PET/CT成像。
钇90治疗注意事项
对于患者及家属来说，接受钇90治疗期间有一些辐射安全与防护的注意事项应注意。
患者应当在4-6小时内保持仰卧姿势，而24小时后可完全活动；
病床须有电离辐射标识警示，患者应佩戴电离辐射标识腕带类予以区分；
患者术后可接受常规的营养和液体补给；
患者无需穿铅服，体液和分泌物无辐射危害（要求小便后冲洗马桶2次）；
术后无不适可出院（出院参考剂量：距离1米≤25µSv/h）。
此外，患者出院后1周内不要乘坐包括飞机在内的公共交通工具超过2小时；1周内避免出入拥挤的公共场所，1周内不要与伴侣同床，1周内不要接触儿童或怀孕妇女，1周内成年人每次可以接近患者数分钟，若长时间接触需保持2米外（图2）。
图2.患者接受钇90治疗后对陪护人员影响小的距离
