·什么是吞咽？
吞咽是人类赖以生存的最基本的生理活动之一，是指食物从口腔经咽、食管输送至胃的运动，是一系列由神经、肌肉、化学、物理活动相互协调进行的复杂的反射活动。
·什么是吞咽障碍？
吞咽障碍(dysphagia, deglutition disorders, swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。
·吞咽障碍会引起什么后果？
由于吞咽障碍的患者吞咽时不能安全地将食物或唾液经食管输送至胃，可能部分或全部进入到呼吸道甚至肺，临床上表现为呛咳、吞咽困难、返酸、恶心、呕吐等。因此，如果吞咽障碍不得到解决，加上照护不当就会造成患者吸入性肺炎，而吸入性肺炎在急性期卒中相关死亡病因中占34%，是卒中后第1个月内死亡的第三大原因。另外，吞咽障碍造成的营养不良也时常发生。
·什么疾病会引起吞咽障碍？
吞咽障碍是临床常见的症状，多种疾病可导致吞咽障碍，包括中枢神经系统疾病、颅神经病变、神经肌肉接头疾病、肌肉疾病、口咽部器质性病变、消化系统疾病、呼吸系统疾病等。
·几种常见的伴有吞咽障碍的疾病：
脑卒中（stroke）
脑卒中后吞咽障碍的发生率因脑卒中时间长短而异，据报道，急性脑卒中后吞咽障碍的发生率高达64%-78%，脑干卒中康复期吞咽障碍的发生率达37%-45%。研究认为，脑卒中后吞咽障碍可从发病后的48小时持续到6个月。
痴呆（dementia）
痴呆患者通常伴随吞咽障碍。吞咽造影检查结果表明，痴呆患者只有7%具有正常吞咽功能。
头颈部癌症（head/neck cancer）
有些吞咽障碍的症状是由于癌症本身直接导致的，有些则是由癌症的治疗过程所引起的。对于头颈部癌症患者而言，放疗（单独或联合手术）比手术治疗更容易导致吞咽障碍的发生。据报道，头颈部放疗后吞咽困难的发病率高达50%。
脑外伤（head injury）
重度脑外伤后，吞咽障碍很常见。
帕金森病（Parkinson disease, PD）
据估计至少50%的帕金森患者有吞咽障碍，如有明显的痴呆，这种患者的吞咽障碍发生率更高。
肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral selerosis, ALS）
当ALS影响到延髓支配的肌肉组织时，吞咽障碍可能是首发症状。Caroscio发现诊断为ALS的患者中，与延髓症状有关的占25%。由于并非所有的ALS患者都表现为特定的延髓体征，所有很难准确地估计吞咽障碍的发生率。
多发性硬化（multiple sclerosis, MS）
Hartelius等人发现，超过33%的MS患者有咀嚼和吞咽问题。
心脏疾病
2005年，Avia等人进行了一次大规模流行病学调查，对1340例吞咽障碍患者，通过软管喉内镜下咽喉感觉功能测定（flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing, FEESST）给予确诊，这批患者筛查的结果表明：脑卒中后患者位居第一，然而，令人惊讶的是心脏疾病患者位居第二，发生率为22.2%。
·老年人：
研究发现，随着年龄的增长和各器官功能的衰退，高达50%的老年人有进食困难，导致营养不良，体重减轻；由于体质弱，进而增加了跌倒的风险，对其他疾病的易感性也会增加，而且体重减轻，进食时间延长，抑郁和疲劳也很常见。值得注意的是，有些老年人由于呛咳反应迟钝，即使发生了误吸，也常常被家属忽略。
·吞咽障碍的治疗：
·病例分享：
·基本情况：
患者钱女士，女,49岁6月,3月前出现饮水呛咳，步行不稳的症状，MRI显示延髓肿瘤，行手术治疗，术后出现饮水呛咳加重、伴呼吸费力，左侧肢体活动不利，经鼻气管插管拔管困难，后改气管切开。曾行康复治疗，1周前更换金属气管套管，左侧肢体功能也有明显改善。入院时神志清楚，堵管后可主动发音，口水较多，不能经口咽下，留置胃管，可自主咳嗽、咳痰。有间断发热，体温最高38.3℃，无明显感染征象。情绪低落。
·吞咽障碍的相关评估：
1.询问患者吞咽的相关情况：
患者描述在手术之前就已经出现吞咽食物费力，手术后仍存在吞咽困难的问题，甚至连唾液都难以下咽，晚上常常被口水呛醒。
2.口颜面活动度和肌力：
除了舌上抬较差之外，其他口面部活动基本正常。
3.试验性干吞咽：
难以下咽，被口水呛咳或经口吐出。
4.饮水实验：
饮水实验达5级，常常呛住，难以全部喝完。
5.辅助检查
（1）电视荧光吞咽造影检查（Videofluroscopic Swallowing Study, VFSS）:如图所示可看出，食管上有液体堆积，难以下咽（环咽肌开放不足）；存在明显的误吸（液体流到声门下）；动态视频观察到会厌折返欠佳。
（2）电视内镜吞咽功能检查（Video Endoscopic Swallowing Study, VESS）: 如图所示，检查结果显示唾液过分泌；右侧声带闭合不全。
·吞咽功能康复目标：
根据国际吞咽障碍标准化饮食发起组织提出的0-7共8个分级，根据这个标准，我们根据由易到难的食物性状给该钱女士制定了阶梯式目标。如图所示，在尚不能经口进食的情况下，请营养科会诊，制定鼻饲营养输入配比，确保患者在此期间营养均衡。
·吞咽功能康复具体措施：
患者及家属宣教：嘱咐患者家属，目前钱女士的状况有很大的误吸风险，若正常进食容易引起肺部感染，故不能经口进食，需鼻饲饮食，定期补充所需水分和营养物质。
球囊扩张改善其环咽肌功能：球囊扩张术是用适当大小的球囊导管经鼻孔或口腔插入食道，在食管入口处，用分级注水或注气的方式充盈球囊，通过间歇性牵拉环咽肌，激活脑干与大脑的神经网络调控恢复吞咽功能。
促进声门闭合：（1）发声训练改善声带闭合，如深呼吸（腹式呼吸），发“a”、“i”等音也可促进声带闭合；（2）由于该患者右侧声带闭合不全，所有可用向右侧转头吞咽法代偿性地闭合右侧声带，防止误吸。
气道保护方法：声门上吞咽法，目的是在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气管避免误吸发生。具体操作方法为：深深吸一口气后闭住气——保持闭气状态，同时进食一口食物——吞咽——呼出一口气后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。
用力吞咽法及表面生物电反馈治疗
口颜面及舌肌训练
·吞咽功能康复效果：
目前，钱女士在低头吞咽的情况下饮水实验可达到2级（患者像平常一样喝下30ml水，分两次以上喝完，无噎呛），并拔除了鼻饲管，可经口进食糊状的食物。因吞咽功能的提高，患者不再被口水呛醒，睡眠质量显著提高。伴随着整体功能的改善，患者的抑郁状态也显著下降，心情也变得十分美丽，感受到了久违的食之愉悦，也愿天下所有的人都能食之愉悦。
·参考文献：
[1] 窦祖林: 吞咽障碍评估与治疗[Ｍ].２版.北京:人民卫生出版社，2017.
[2] 窦祖林. 中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）[J]. 中华物理医学与康复杂志，2017，39（12）：881-892.
[3] Murry T, Carrau RL. Clinical management of swallowing disorders. 2nd ed. San Diego : Plural Publishing, 2012.
[4] Ickenstein GW. Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia. Europe : International Medical Publishers, 2011.
[5] Galli J, Valenza V, D'Alatri L, et al. Postoperative dysphagia versus neurogenic dysphagia: scintigraphic assessment[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2003, 112(1):20-28.
[6] Galli J, Valenza V, D'Alatri L, et al. Postoperative dysphagia versus neurogenic dysphagia: scintigraphic assessment[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2003, 112(1):20-28.
[7] Ickenstein GW. Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia. Europe : International Medical Publishers, 2011.
[8] Restivo D A, Marchese-Ragona R, Patti F. Management of swallowing disorders in multiple sclerosis[J]. Neurological Sciences, 2006, 27(4):s338-s340.
[9] Macht M, Wimbish T, Bodine C, et al. ICU-acquired swallowing disorders.[J]. Critical Care Medicine, 2013, 41(10):2396-2405.
[10] Nogueira D, Reis E. Swallowing disorders in nursing home residents: how can the problem be explained?[J]. Clinical Interventions in Aging, 2013, 8(default):221-227.
[11] Lieu P K, Chong M S, Seshadri R. The impact of swallowing disorders in the elderly[J]. Annals of the Academy of Medicine Singapore, 2001, 30(2):148-54.
[12] Aviv J E, Murry T, Zschommler A, et al. Flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing: patient characteristics and analysis of safety in 1,340 consecutive examinations[J]. Annals of Otology Rhinology & Laryngology, 2005, 114(3):173.
[13] Dou Z, Zu Y, Wen H, et al. The effect of different catheter balloon dilatation modes on cricopharyngeal dysfunction in patients with dysphagia[J]. Dysphagia, 2012, 27(4):514-520.
