作者：威尼斯9499登录入口康复医学科尹航
大家或许有这样的疑惑，在肘关节损伤后，即使经过了较成功的外科手术，并且经过了常规的康复手段后，患者并未达到理想的恢复水平，或者相应的功能角度（肘关节30°-130°）。排除治疗方式的问题，首先，肘关节损伤与年龄，身体状态等多种因素有关，且肘关节本身异常复杂的解剖解构也导致了我们很难准确的判断预后。
当治疗毫无头绪之时，是否使用支具应该是我们需要首先思考的问题之一。这里小编想跟大家聊聊关于支具使用方面的问题。
说到支具使用，不可避免的要提到两个概念，蠕变与应力松弛。
蠕变（creep）是指挛缩组织在保持应力不变的条件下，应变随时间延长而增加的现象[1]。
应力松弛（Load-relaxation）是指挛缩组织牵伸后，随时间不断增长，导致变形恢复力随时间逐渐降低的现象[1]。
通俗点说，蠕变就是一个持续施力的过程，而应力松弛则是在施加的一定力后保持，等待肌肉张力降低后再进一步施力的过程。相当多的文献记载，在治疗关节挛缩方面，应力松弛才是一个相对高效且值得信赖的力学原理。
支具主要包括动态支具与静态支具两种，那么究竟选择哪一种比较好呢？Lindenhovius AL, Doornberg JN等人2015年在一项随机对照性研究中发现，动态支具与静态支具在处理肘关节挛缩方面都是有效的，但两者的效果并没有明显的统计学差异[2]，换句话说，想用哪种支具就由医师或治疗师的临床经验来决定
肘关节挛缩是创伤、手术后一种常见的并发症。关节囊及侧副韧带等肘关节周围软组织的延展性变差，导致肘关节僵硬。矫形器是一种非常安全、有效地治疗手段，曾经接受过肘关节挛缩传统治疗却并未取得理想效果的患者，可以考虑该种治疗手段。
支具介入时间
临床上，我们习惯按照骨折愈合时间将其分为炎症期，软骨痂期，硬骨痂期，塑性期。在康复领域，我们习惯将其分为急性肿胀期（0-2w），炎症期（2-6w），纤维化期（6-12w），晚期（12w-~）[6]。我们最恰当的介入时期应该在炎症期，也就是术后2-6周，有些老师喜欢将这个时期称为蜜月期，足以看出这个时期的重要程度。此外，被许多老师称为黄金期的纤维化期也是非常重要的，支具在这个时期也能起到相当重要的作用。
临床上，由于康复意识的缺失与各种客观条件的制约，许多患者是在12w之后才开始进行康复，这个时期我们也考虑支具作为一种治疗手段。在J.J Gelinas,等人的试验中，受试对象均为7个月以上的肘关节受限的患者，经过1年的随访，这些患者还是表现出了一定程度的ROM提高。[3]
支具使用方法
患者应每天佩带矫形器维持关节活动最大角度20个小时，晚上佩带要维持在关节活动最末端，一天3餐前，睡觉前，分别取下矫形器，并进行1小时的主动活动。
另外，佩带时屈、伸姿势交替。在牵伸时，患者自己将矫形器上的螺丝扣要扣紧，但不能产生疼痛。当软组织出现松弛，患者佩带时就要将螺丝扣拧的更紧。整个治疗应该在3-6月内完成。
治疗强度不宜过大，标准为患者有牵拉不适感，但未出现疼痛。VAS评分不应高于3分。若不适感消失，则应继续加大强度，增加牵拉角度。若出现疼痛则应减小角度。
图1 肘关节屈曲角度变化
图2 肘关节伸展角度变化
治疗时间
值得一提的是治疗时间，作者能力问题并未查阅到明确的讲述治疗时间与预后之间关系的文献。虽然标准表明支具佩戴的时间越长越有利，但在现实生活中，很难有患者达到20小时以上的佩戴时间，在之前所述的实验中，患者每日的佩戴时间仅为15±3个小时，且提出支具的佩戴较大的影响了他们的生活，而这与我们治疗的初衷相违背。而在另一篇文献中也记载了，长时间的佩戴支具与每日仅做两次半小时支具佩戴的患者在治疗结果上并未有本质差别，由于缺乏严格的实验对照，相关内容仅作参考。
最后我们总结下支具使用的注意点：
支具越早期的介入对于治疗的预后越好
伸展较屈曲难恢复
应力松弛较蠕变更有效
动静态支具使用均可
虽然支具在我们治疗相关患者方面扮演了相当重要的角色，但手法与相应治疗手段仍是肘关节挛缩的治疗金标准.没有一种治疗手段适用于所有患者，需要结合每个患者情况具体分析，得出更个体化的治疗方案才是我们需要努力的方向。
Reference
[1] Bonutti P M, Windau J E, Ables B A, et al. Static progressive stretch to reestablish elbow range of motion.[J]. Clinical Orthopaedics & Related Research, 1994, 303(303):128.
[2] Lindenhovius AL, Doornberg JN, Brouwer KM, Jupiter JB, Mudgal CS, Ring D.
J Bone Joint Surg Am. 2012 Apr 18;94(8):694-700. doi: 10.2106/JBJS.J.01761.
[3] Gelinas JJ, Faber KJ, Patterson SD, King GJ.J Bone Joint Surg Br. 2000 Jan;82(1):74-8.
