正常吞咽过程

　　一、前言

　　食物经口腔咀嚼后，由食道到胃的过程叫吞咽动作。正常吞咽动作分为四个阶段，即口腔准备期、口腔期、咽部期、食道期。本手册在介绍病人吞咽困难原因及训练病人的吞咽能力。

　　二、什么是吞咽障碍

　　指吃东西时食团经过口、咽、食道等任何一个部位发生问题，而导致无法顺利的进食，如：图一。

图一、吞咽过程解剖图

　　三、造成吞咽障碍原因

　　凡是脑部及神经肌肉疾病，口、咽、食道局部缺陷或肿瘤等疾病，都有可能造成吞咽困难，如：脑瘫、肌无力症、脑中风、头部外伤、脑部手术后、帕金森氏症、唇颚裂、口腔癌、鼻咽癌、食道癌、下咽癌、食道硬化症及病人认知功能不佳，如:老人痴呆症、脑伤后认知不佳等。

　　四、如何发现吞咽障碍问题

　　吞咽困难的病人常会出现流口水、舌头动作不灵活、食物常粘在硬颚或留在两边的牙齿附近，进食时会觉得喉咙好像有东西卡住，需吞咽好几次才能把东西吞下，吃东西或喝水后容易咳嗽或半夜常因咳嗽而醒来，说话口齿不清，胃口不好，体重减轻，口腔有异味及进食耗时超过30

　　分钟等现象。

　　五、临床症状

　　一、咀嚼或吞咽需过多的口腔动作。

　　二、进餐中或进餐后，常出现咳嗽、呛咳几乎喘不过气来或痰很多。

　　三、每口食物需吞咽两三回。

　　四、进餐后舌面上仍残留许多食物。

　　五、食物堆在口腔内的一侧而不自觉。

　　六、咀嚼中食物往外掉。

　　七、平时有流口水情形。

　　八、进食后讲话时，会有濡湿音 (发音不清晰、混浊)。

　　九、不明原因发烧。

　　十、每餐进食耗时过长。

　　十一、体重减轻。

　　六、合并症

　　若吞咽困难的问题未获改善，而仍由口进食时，则易让食物进入肺部造成肺炎，另外因吞咽困难使得食物及水分摄取不足会导致营养不足。

　　七、康复计划

　　一、康复训练目的：在医护人员及语言治疗师的评估下，了解病人在吞咽过程中，那个阶段发生问题，依照病人的需要给予适当的康复治疗，以改善其吞咽障碍情形。

　　二、康复训练内容：训练期间医师及治疗师会依病人不同的阶段与不同的症状，给予不同的吞咽训练，需要家属协助病人一起做康复，才能达最佳效果。

　　三、训练注意事项

　　(一)请先与语言治疗师讨论，病人能否由口进食。

　　(二)此部分的执行请先与病人的医护人员及语言治疗师讨论后，再选择适合的治疗方式。

　　四、训练方式

　　(一)口腔准备期及口腔期

　　1.症状：因口腔器官缺损或口腔动作不灵活导致的咀嚼困难，食物从口鼻流出，无法形成食糜或形成食糜时间过长等现象；食物常含于口中无法咀嚼食物，病人嘴巴无法紧闭，导致食物直接流出来或容易流口水；唾液不足无法形成食糜，舌头动作不灵活，食物常落在不适当位置。

　　2.治疗方法及频率

　　(1)目的：针对口腔肌肉力量不足者，加强肌肉力量及口腔动作协调。

　　(2)方法：运动方法包括：嘴唇、脸部、舌头等运动，方法说明如图2-12。

　　(3)频率：每个动作每次做5-10秒，重复5遍，每天做 4次，可由病人自行执行或家属协助执行。

　　Ⅰ嘴唇运动（如图2-5）

　　

　　Ⅱ脸部运动（如图6-8）

　　Ⅲ舌头运动(如图9-12)

　　（二)口腔期

　　1.症状：舌头活动不良或缺损、动作不协调使得食团无法往后推送，以致于食团常留在两边的牙齿附近，或粘在软、硬颚、舌面上，甚至会有食物由鼻孔呛出的现象，或启动吞咽反射时间过长等。

　　2.口腔运动：除了加强口腔准备期的动作外，更须加强口腔的协调动作，可做发声练习。

　　（三)咽部期

　　1.症状：食团无法引发吞咽反射或时间超过一秒，以致病人在吞咽前、吞咽时或吞咽之后，发生呛到咳嗽的症状或抱怨好像有东西卡在喉咙等，需由放射线吞咽萤光摄影，以确切评估咽部期的吞咽困难。

　　2.治疗目的：加强吞咽反射及咽部相关机能。

　　3.治疗方法及频率

　　(1)温度刺激法

　　对于吞咽反射超过一秒或没有吞咽反射者，此时语言治疗师会教导家属用冰棉棒轻轻的接触病患的口腔两侧前咽门弓处 ，左右各轻触５次后，请病人吞口水，以上动作重复做５遍。在病人进食前半小时或进食后至少间隔一小时进行，一天做４次(在语言治疗师示范之后才执行，以免不当的治疗方法，造成病人不适或伤害)，如图十三。

图十三、温度刺激法

　　(2)声门内收运动(推提运动)

　　双手伸直，闭气推墙或提起重物，再从喉头发出”哈克”的声音延长，每次做５遍，每天做４次。

　　(3)安全吞咽法

　　深呼吸一次后，闭气吞下一口食物，头部稍前倾，连吞两次后，用力咳嗽清喉咙，再正常呼吸。

　　(4)姿势摆位法

　　不同吞咽时期的功能缺损，以及不同病因有不同的姿势摆位法，必须由专业的语言治疗师经过完整的评估后，再进行训练。

　　(5)食道期：食道本身为运送的角色，若有食道问题，由医疗小组成员会诊其他相关部门。

　　八、注意事项：

　　必须由医师评估后，再依病人情况选择适当的食物。

　　一、喂食前

　　(一)了解病人的吞咽困难处及吞咽治疗计划。

　　(二)鼓励病人参与吞咽治疗并依计划配合治疗。

　　(三)可由语言治疗师教导合适的吞咽姿势。

　　(四)可由语言治疗师教导口中食物放置位置。

　　(五)适当的食物性质与食器选择。

　　(六)强化口部肌肉运动能提高咀嚼能力。

　　二、喂食时

　　(一)喂食时，除非某些特殊病人，否则皆应采坐立90度头部微倾向前的喂食姿势。

　　(二)只给病人进食治疗师允许的食物，并选择适合病人口部或吞咽功能的食物质地，如：糊状食物：米糊、麦糊、果泥。

　　(三)给予病人充裕的时间及安静环境，减少进食的环境刺激，让病人专心进食。

　　(四)确定病人已吞干净前一口后，再给下一口。

　　(五)若病人有呛咳情形，应立刻停止进餐。

　　(六)为避免说话时，吸入及保持口腔卫生，进餐后应以棉棒清洁口腔确定无残留食物在口中，为避免食物逆流或打嗝哽呛，于餐后维持直立坐姿20~30分钟。

　　(七)避免在精神混乱时进食，如:病人注意力无法集中、想睡觉时或刚睡醒时。

　　(八)选择高营养食物以获取足够养分。

　　(九)记录病人的每日饮食量。

　　(十)每周至少测量1-2次体重。

　　三、进食注意事项

　　(一)进餐中每口食量的控制：小口进食，每次应以一茶匙为准，待病人完全吞咽无食物残渣堆积在咽喉时，再继续吃下一茶匙。

　　(二)安全由口进食，不论何种食物，一秒以内吞一口，避免呛到。

　　(三)鼻胃管灌食时，食物量一次不可大于500ML，每餐应间隔2-3小时。

　　(四)进食姿势：千万不要躺着进食，大部分的吞咽障碍者，最佳的进餐姿势是上半身坐直，使臀部与躯干成90度角。若吃或喝有咳嗽时，头向前倾。

　　(五)提供病人充裕的时间进餐，每餐至少  30分钟。

　　(六)进餐后，切勿很快躺下，让病人继续维持直坐姿势 30-40分钟，可助消化和吸收，避免食物逆流到喉咙。

　　(七)进食完后，帮助病人清洁口腔并洗手。

　　九、结论

　　让吞咽困难者经过吞咽训练后，能安全的由口进食，是医疗小组成员及病人家属共同期望。若发现病人在进食过程中，不论是进食何种食物，吞咽过程过长，或吞食过程中常发生呛到的情形，则表示病人不能安全的进食，此时需暂时使用鼻胃管灌食且同时予以吞咽训练，让病人得到适当营养。整个治疗过程中，医师会视病人情况安排至语言治疗室执行吞咽训练。