案例2：一例由无机磷影响肌酐检测的案例分析
通讯员：段宁
病例简介：
男，68岁。心房颤动2-3年，于2015/06/18来我院就诊，初步诊断：心房颤动(心房纤颤)、睡眠呼吸暂停低通气综合征（中）。
临床问题：
2015/06/18 在急诊生化分析仪查肌酐浓度为8.03umol/L（参考区间：男:59-104女:45-84），考虑与病人实际情况不符；在常规生化分析仪检测同一份样本肌酐浓度为60.7umol/L。
检验科处置：
1、回顾当时两仪器质控，两仪器质控情况均在控。
2、同一份样本再次于急诊生化分析仪复查后结果为：38.13 umol/L（首次结果为8.03umol/L），重复性差。
3、怀疑急诊生化仪肌酐检测试剂问题，同一份标本重复检测5次结果如图一，结果显示第一次结果（7.61）和其余结果差异较大。启用同批号新的一条试剂，重复检测该份标本8次，结果如图二，重复性依然较差。
4、查看仪器试剂加样顺序，进一步分析怀疑同时检测肌酐和无机磷时，肌酐与无机磷同时检测时有干扰，取出无机磷试剂，复查同一样本，重复性良好，结果如图三，8次结果平均是为64.78umol/L，CV为1.63%。
5、为保证急诊肌酐检测，暂停无机磷的检测。
分析：
第一步：回顾两个检测系统的性能指标：
急诊生化仪当天 1水平质控 57.88 （设定均值/SD/CV 55.70/2.79/5.00），2水平质控163.98 （设定均值/SD/CV 164.00/8.20/5.00），近一月1、2、3水平质控的累积CV%分别为6.55%、3.89%、2.46%。
常规生化分析仪当天 1水平质控 52.80 （设定均值/SD/CV 55.36/2.77/5.00），2水平质控156.50 （设定均值/SD/CV 162.74/8.14/5.00）。(质控/批号Bio-rad 45680)。近一月1、2、3水平质控的累积CV%分别为3.53%、2.34%、2.28%。
两台生化仪肌酐结果比对，相关性良好如下图：y="1.0464X+1.4123，R²=0.9953。
第二步：发现急诊生化分析仪上肌酐检测重复性不好，更换新试剂后无改善，而其他项目没有异常，故怀疑存在试剂间的交叉污染。
第三步：分析急诊生化仪上肌酐和无机磷的检测试剂。
无机磷试剂船位有三种成分：分别为液体对甲氨基苯酚硫酸盐0.64 mmol/L；酸性亚硫酸钠8.55 mmol/L；液体十二烷基硫酸锂6.15 mmol/L； 液体钼酸钠 H2SO4 1.10 mmol/L。
肌酐试剂船有三种成分：1-2号为HCL0.5N；3-4号为TAPS缓冲液、肌酸酶、肌氨酸氧化酶，3碘-3羟基苯甲酸，5-6号为：TAPS缓冲液，肌酐酶，辣根过氧化物酶，4-氨基非那宗，亚铁氰化钾。
模拟实验检测过程，按着仪器参数设定的试剂及样本量，将酶法肌酐的三种试剂成分和的血清加入到三个管中，然后加入无机磷的三种试剂成分。发现结果如图四，相比2,3号，1号杯子红色明显浅于2,3号杯，如图四。
分析颜色差异及干扰的原因：酶法肌酐的最终反应为Trinder反应：其原理为被测物质通过酶作用产生的过氧化氢（H2O2）在4-氨基安替比林（4-AAP）、过氧化物酶（POD）的存在下，可生成红色醌亚胺化合物。而1号杯中加入的是无机磷试剂传1-6号对甲氨基苯酚硫酸盐和酸性亚硫酸钠，两者均有强还原性，可消耗酶法肌酐反应的中间产物H2O2，从而使最终生成的红色的醌亚胺产物减少，最终导致肌酐的测定值偏低。
讨论：
1、通过试剂体外添加试验，怀疑肌酐假性偏低的原因可能为无机磷试剂船1-6号位的试剂为强还原剂（对甲氨基苯酚硫酸盐和酸性亚硫酸钠），消耗酶法肌酐反应的中间产物H2O2，从而使最终生成的红色的醌亚胺产物减少，最终导致肌酐的测定值偏低。
2、文献报道生化项目检测交叉污染的现象在生化检测时常有发生[1] 。
a、 ALT、AST试剂中含有LDH成分对LDH检测带来干扰；
b、ALP、CK（NAC-activated）、CK-MB（NAC-activated）、CO2（PEPC）、AMY（EPS）试剂中含有Mg2+，对Mg2+检测有干扰；
c、CHE、TC、Glu、UA等试剂中使用无机磷酸缓冲液，对无机磷检测有干扰；
d、Mg2+试剂中含有EDTA成分，对Ca2+的测定有干扰；
3、全自动生化分析仪检测时污染来源包括样品针、试剂针、搅拌棒、清洗系统和比色杯等。采用仪器配套试剂时，防污染参数由厂家设计 [2] [3]。去除交叉污染措施包括增加水清洗、碱液清洗、酸液清洗、改变检测顺序（将被污染的项目放在施污染项目前检测）。
4、如何避免试剂的交叉污染？
常用的方法有下面几种：
1）为减少试剂间的相互干扰，应定期对仪器进行适当的保养，如更换管道，用去污剂、酸性洗液清洗比色杯，用去污剂擦清试剂针，用苯甲醇擦洗搅拌棒等。
2）合理安排检测项目的顺序：一般在安排项目顺序时要求两个项目间至少要有一个非干扰项目，而最彻底的做法则是将被干扰项目置于干扰项目之前，以消除干扰发生的可能。同时要求检验人员对仪器的工作状态要了如指掌，并在一个样本的项目选择或一个样本的最后一项与下一样本的第一个项目选择时对于试剂交叉污染的可能性加以考虑，合理安排项目顺序，以便得到更为合理的结果。
3）一些生化分析仪还有额外的冲洗功能，可以在被干扰项目检测前对试剂针，比色杯用酸性洗液、碱性洗液进行２次或多次冲洗，以减少项目间的交叉污染。
4）有的全自动化分析仪器有不同的通道，可以将有干扰的项目排在不同的通道中检测。
5）选用具有抗交叉污染的试剂盒：如在游离胆固醇试剂中添加胆固醇酯抑制剂，以减少胆固醇酯酶水解胆固醇酯引起对游离胆固醇测定的污染。
通过以上几种方法，大部分试剂间的交叉污染能够被解决，实际工作中，用全自动生化分析仪进行连续的多个项目的测定，每个反应的详细过程难以探知，因此要求我们在实际工作中必须对生化分析仪的工作原理，方法，流程，状态非常了解，还须对试剂的组成，反应原理作深入的分析，理论分析结合实际应用,方可以摸索出一套符合本单位工作的方法。交叉污染所产生的结果干扰，是生化检验中非常重要且易被忽略的问题，单纯依靠经验性观察和重复检查发现问题容易造成疏漏。在临床工作中应重视交叉污染现象的筛查、确认和处理，以更好地提高检测结果准确性、为临床服务。
参考文献
于嘉屏，全自动生化分析仪及其试剂间化学污染对检测结果的影响[J]， 中华检验医学杂志， 2007，30(11)：1301-1302。
唐宏， 全自动生化仪使用中的问题探讨[J]，实用医技杂志， 2007，14(3)：334-337。
陈燕，黄泽玉，许喆，等。 生化分析仪交叉污染发现和消除方法探索[J]， 标记免疫分析与临床， 2015，22(3)：215-218。
作者：李润青
