一、病历摘要
患者56岁女性，主因“间断胸闷、憋气1年余”入院。患者5年前因急性心肌梗死，三支病变行冠状动脉旁路移植手术，搭桥4根（LIMA-LAD，其他为静脉序贯吻合桥）。1年前平卧休息时出现胸闷、憋气，伴干咳，行冠脉造影检查，桥血管均通畅，发现主动脉瓣狭窄，给予药物治疗。4月前患者胸闷气短症状加重。我院查超声心动图示：主动脉瓣重度狭窄，轻-中度关闭不全；)二尖瓣轻-中度关闭不全；三尖瓣中量反流，左室射血分数减低。进行住院治疗。
既往史：高血压、2型糖尿病、高脂血症8年。
体格检查：心率：80次/分，血压：左上肢95/58mmHg，右上肢97/57mmHg，左下肢137/91 mmHg，右下肢血压未测出，体弱，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及小水泡音。心律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期3/6级喷射性杂音，向右锁骨下传导。双下肢无可凹性水肿。
辅助检查：
心电图：
窦性心律，左室高电压，ST-T改变。
胸部X线：
双肺渗出，心影增大，心胸比：0.60，双侧胸腔积液。
超声心动图：
左心增大，室间隔增厚，左室心尖部小室壁瘤形成，大小约15x12mm；主动脉瓣病变，二叶瓣不除外，重度狭窄（跨瓣压差58mmHg），轻-中度关闭不全；二尖瓣钙化，轻-中度关闭不全；三尖瓣中-大量反流，肺动脉收缩压增高，估测肺动脉收缩压约为52mmHg。主动脉瓣Vmax：510cm/s，左室射血分数减低，左室舒张末径: 59 mm，左室射血分数: 24 %。
主动脉根部CTA：
主动脉二叶式畸形，瓣膜增厚，存在重度钙化，分布于两个瓣叶游离缘。主动脉瓣环周长折算直径21.1mm
冠脉造影：
LIMA-LAD桥血管通畅，升主动脉造影显示：AO-SVG-D1-LCX-RCA桥血管通畅。
二、临床决策
1.临床诊断：主动脉瓣狭窄（重度），二尖瓣少-中量反流，三尖瓣关闭不全（重度），心脏扩大，心功能IV级。
2.治疗方案选择：
患者主动脉瓣重度狭窄伴中度反流诊断明确，目前患者胸闷症状明显，心功能IV级，病情分级为Stage D期，EUROScore I评分14分，为主动脉瓣置换手术适应症，可选方式包括SAVR和TAVI（2017年 AHA/ACC I，A类推荐），但因患者5年前曾行冠状动脉搭桥术，近期冠脉造影提示桥血管通畅，结合该患者整体评估情况，实施常规再次开胸行主动脉瓣手术风险较高，且二次开胸有损伤目前仍通畅的桥血管风险，故确定将TAVI作为该患者的首选手术方式。
TAVI目前常用入路有两种，经心尖及经股动脉，对于该患者，入院后查体发现右下肢血压不能测出，行超声检查提示双侧下肢粥样硬化斑块狭窄，经外周置入人工瓣膜时难度较大并可能导致斑块脱落，而经心尖部入路可避免此风险。由主动脉CTA评估患者左心室流出道无狭窄，主动脉瓣投射角度可，遂决定拟行经心尖部TAVI手术。
3.手术时机：
患者入院后经积极的药物治疗，胸闷憋气症状无明显缓解，活动耐量逐渐下降，精神状态渐弱，且双侧胸腔积液较入院明显增多，予患者双侧胸腔穿刺每日可放出积液500~800ml。种种迹象表明，患者内科保守治疗无效，急需手术治疗，我科与心脏内科、麻醉科、导管室、手术室多科会诊后共同决定尽快行TAVI治疗。
4.手术策略及过程：
瓣膜选择：根据患者主动脉CTA重建图像，确定患者适用21# J-Valve自膨胀生物瓣膜
备选方案：因患者为高危患者，术中湿备体外循环，如TAVI手术失败，紧急行体外循环下正中切口主动脉瓣置换术。
患者TAVI手术过程平稳，历时2小时43分钟，出血10ml。
术后1月患者回院复查，自诉可正常进行日常家务，胸闷憋气症状基本消失。
胸部X线：
双肺渗出较前明显减少，心胸比：0.53，双侧胸腔积液消失。
超声心动图：
人工瓣功能正常，左室射血分数:46%，左室舒张末径:54mm。主动脉瓣Vmax:230cm/s，二尖瓣少量反流；三尖瓣少量反流。
三、讨论与总结
1.主动脉瓣狭窄需要手术干预的适应症？
2017年AHA/ACC瓣膜病指南指出，主动脉狭窄的外科治疗绝对适应症为：（1）有临床症状的高压差重度AS或运动试验时出现症状。（2）无临床症状的重度AS，但EF<50%。（3）重度AS患者同时须行其他心脏手术（如CABG）
主动脉狭窄需手术的相对适应症为：（1）无症状的极重度AS（Vmax≥5m/s），手术风险较低。（2）无症状的严重AS，同时运动耐量降低或运动试验时血压降低。（3）有症状的重度AS，同时有平均跨瓣压降低和左心室射血分数降低，但小剂量多巴酚丁胺实验结果Vmax≥4m/s，或平均跨瓣压差增加至40mmHg以上。（4）有症状的低压差重度AS，EF≥50%，且临床表现、血流动力学及解剖结构支持AS为导致症状的因素。（5）行其他心脏手术的中度AS患者（Vmax 3.0~3.9m/s）。（6）无症状的严重主动脉瓣狭窄，病情进展快，手术风险低。
2.主动脉瓣狭窄手术策略——TAVI or SAVR（外科主动脉瓣膜置换术）?
2017年AHA/ACC瓣膜病指南指出，对于有症状的高危或中危患者，TAVI或SAVR的选择取决于患者个体手术风险、经济条件、意愿及偏好（I，A；IIa，B-R），目前的RCT研究表明此类患者SAVR与TAVI手术效果相当。当存在手术禁忌征且TAVI术后预期>12月时，推荐TAVI（I，A）。
在我国，2018年《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》指出，对于SAVR禁忌或高危的患者为TAVI手术绝对适应症。手术禁忌指：预期术后30天内发生死亡或不可逆合并症的风险>50%，或存在手术禁忌的合并症如胸部放射治疗后、肝功能衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。
但TAVI手术因其手术方式的特殊性，有其独特的禁忌症：（1）左心室内血栓；（2）左心室流出道梗阻；（3）30天内心肌梗死；（4）左心室射血分数＜20%（5） 严重右心室功能不全；（6）主动脉根部解剖形态不适合TAVI治疗；（7）存在其他严重合并症，即使纠正了瓣膜狭窄仍预期寿命不足1年。因此在选择术式时，应综合考虑患者病情，采取最能使患者受益的治疗方式。
3．TAVI手术的入路选择
目前TAVI手术的入路常见的有两种：经股动脉和经心尖。经股动脉入路，优点是1.风险相对低2.易控制出血。但缺点也很明显，股动脉—主动脉钙化严重或狭窄无法使用该路径，且易出现血管相关并发症。对此患者来说，患者右下肢血压不能测出，行超声检查提示双侧下肢粥样硬化斑块狭窄，经股动脉操作难度和风险均较大，故放弃此入路。经心尖入路优势：1.顺行入路，路径较短；2.避免了血管相关并发症；3.操作简便；4.入路较粗，可输送大尺寸鞘管。劣势为：1.创伤较股动脉大，需术者仔细缝合伤口；2.对心肌有损伤，出血风险相对较高。其他路径诸如：经颈动脉、经锁骨下，腋下动脉TAVI也有使用，但是采用较少。
威尼斯9499登录入口心脏外科 杨栩鹏
