求医经历

　　李老今年65岁，平素爱好抖空竹，3年前他觉得左手没劲，在中医科把脉时，医生发现他左手脉象无力，测量一下双侧的血压，左胳膊也比右胳膊低一些，他自己也没当回事，心想肯定是左胳膊受风了。结果近1年，他发现左手的脉搏越来越弱，左手怕凉，最让他心烦的是，稍微在家里摘摘菜、洗洗碗，就觉得头晕眼花，更别说抖空竹了，难受的时候走路像踩着高跷，一脚高一脚低，有几次差点摔跟头，头总是昏沉沉的。到了社区卫生所，医生一测血压，左胳膊居然比右边低了将近一半，高压不到60mmHg，社区医生跟李老说左胳膊血管肯定是堵了，让他赶紧去看血管外科。到了诊室，血管外科医生问了问症状，给他做了彩超和CT，才发现供应左胳膊的左锁骨下动脉从开口就重度狭窄，不仅如此，左胳膊还从供应脑子的左椎动脉“窃血”，导致小脑缺血，原来左锁骨下动脉狭窄是李老头晕的罪魁祸首。医生采用微创技术，用导丝通开血管，置入了1枚支架，打开了左锁骨下动脉的狭窄，手术后李老双的脉搏就一样了，血压对称，头晕眼花的症状也消失了。李老一直按照医生要求服用抗血小板药物，控制血压和血糖，烟也戒了，术后每年复查，支架一直通畅，李老现在的空竹抖得可棒了，今年参加社区运动会还拿了奖。

　　医患对话

　　患者问题：什么是锁骨下动脉？

　　出诊医生：心脏发出主动脉后，主动脉分出两个重要分支分别供应双上肢血运，称为锁骨下动脉，锁骨下动脉在通向双上肢的路径上，又分别发出分支血管向上进入脑部供应小脑，这两个分支被称为椎动脉。

　　患者问题：什么是锁骨下动脉狭窄？

　　出诊医生：动脉硬化或动脉炎症造成锁骨下动脉管腔变细，影响远端血流被称为锁骨下动脉狭窄，一般最容易发生在双侧锁骨下动脉的起始部位，往往都在分出椎动脉之前。发生狭窄后如不及时治疗，狭窄程度会逐渐加重，甚至发展至血管完全闭死，一旦锁骨下动脉出现严重狭窄超过70%，双上肢以及小脑部位的血流就会明显减少，出现缺血症状。

　　患者问题：为什么会出现“窃血”？

　　出诊医生：锁骨下动脉开口部位狭窄或闭塞后，上肢和小脑的血流就会减少，当上肢运动量增加时，无法通过锁骨下动脉起始部位获得足够的血液供应，就会通过锁骨下动脉的分支椎动脉向小脑“窃取血液”，椎动脉的血流不仅不流向小脑，甚至调转方向，改为从小脑部位“窃血”，小脑不仅得不到血供，有限的血流还被胳膊这个“邻居”偷走了，导致小脑严重缺血，这种现象被称为“锁骨下动脉窃血”。

　　患者问题：锁骨下动脉狭窄会出现什么症状？

　　出诊医生：锁骨下动脉狭窄的临床症状大致分为两类，一类是因为上肢供血不足引发的上肢缺血症状，表现为上肢无力、发凉、麻木，特别在上肢活动量增加后明显，出现上肢活动后易疲劳，患者在摸脉搏时会偶然发现两侧脉搏不对称，患侧脉搏弱，对侧脉搏强，量血压会发现双侧上肢血压不对称，患侧血压低于对侧，收缩压可能会比对侧低20mmHg甚至更多；另一类是椎动脉供血不足引发的小脑缺血症状，主要表现是眩晕，看东西有重影、复视，手的活动不协调，走路不平稳，有一脚高一脚低的感觉，有时候还会突然晕倒，有些患者病变严重，上肢活动量增加后还通过椎动脉“窃血”，导致小脑缺血的症状更重，上述症状可能会更明显，长此以往，可能会对脑组织的健康产生不良影响，少数患者甚至会突然出现小脑梗塞。

　　患者问题：怎么样能知道我得了锁骨下动脉狭窄呢？

　　出诊医生：通过检查双侧脉搏，测量双上肢血压，就可以初步发现锁骨下动脉狭窄，如果双侧收缩压相差超过20mmHg，往往提示锁骨下动脉狭窄严重，需要进一步检查了。通过彩色多普勒超声可以方便快捷的发现是否存在锁骨下动脉狭窄。超声检查有赖于超声科医生的临床经验，可作为初步筛查手段，进一步通过头颈部动脉的CT重建检查，可以更准确的发现锁骨下动脉有无狭窄，狭窄程度、部位、范围，为手术治疗提供必要的信息。经颅血管超声检查可以发现椎动脉有无“窃血”，如果椎动脉血流不向小脑方向流动，而是反向流动，往往提示“锁骨下动脉窃血”严重，脑血流严重下降，需要更积极的手术治疗。

　　患者问题：什么时候需要手术治疗呢？

　　出诊医生：锁骨下动脉狭窄严重，超过70%，或者通过检查发现存在“锁骨下动脉窃血”，临床上肢缺血症状和小脑缺血症状明显，就需要积极手术治疗。治疗宜早不宜迟，早期治疗，狭窄病变通过微创介入技术，在狭窄部位置入支架扩张病变，就可以获得满意的治疗效果，如果病变发展至晚期，狭窄程度严重，甚至闭塞，有经验的血管外科医生仍然可以尝试采取微创介入治疗，但如病变很硬，导丝无法通过，就只能为患者施行锁骨下动脉搭桥手术了。

　　患者问题：手术危险吗，术后还需要注意什么？

　　出诊医生：早期病变通过微创介入技术，只需要在大腿根部或上肢穿刺，置入导丝，通过导丝放置支架就可以治疗病变，手术创伤很小，术后1-2日就可以康复出院。如果病变严重，已发展至闭塞，仍然可以首先尝试支架治疗，经过有经验的血管外科医生反复尝试，导丝仍不能通过病变时，就必须采取开刀手术，通过颈、锁骨下动脉搭桥或者双侧锁骨下动脉搭桥，开通锁骨下动脉闭塞，术后需要1周左右拆线。无论是微创手术，还是开刀手术，都是业已成熟的治疗方式，在有经验的血管外科中心均可完成，手术风险往往来自患者的全身情况，患者高龄、高血压、糖尿病、动脉硬化等因素会造成围手术期心、脑、肺等器官的潜在风险，需要密切观察。无论是微创手术，还是开刀手术，术后都需要定期复查，长期服用抗血小板药物，有些患者还需要服用抗凝药物，另外，戒烟，严格控制血压、血糖、血脂，是维持支架或人工血管通畅的重要措施。

　　患者问题：锁骨下动脉狭窄可以通过药物治疗吗？

　　出诊医生：到目前为止，仍然没有一种药物可以消除斑块，打开血管狭窄，恢复血流通畅。但是，通过一些措施可以控制动脉硬化，延缓锁骨下动脉狭窄的病情进展。患者往往需要好好调整生活方式，注意控制动脉硬化的危险因素，比如增加运动，戒烟，少饮酒，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等，改变不合理的饮食结构，少吃高脂类食物，如猪肉、牛肉，适当吃些家禽类和鱼类食品，少吃油炸食品，多吃健康食品。已经有动脉硬化和锁骨下动脉轻度狭窄的，需要及时看血管外科医生，遵医嘱服用抗血小板药物以及其它相关药物，定期检查，预防狭窄的进一步发展。（吴巍巍主任门诊：威尼斯9499登录入口血管外科周一、周四全天；预约挂号：http:）