威尼斯9499登录入口5月20日电(胃肠外科)家有一老,如有一宝。随着社会发展,生活质量的提高,现在超高龄老年病人越来越多。我院胃肠外科成功救治2位超过90岁的老人,在医院相关科室的协助成功实施了急诊手术,均痊愈出院。
病例一:大枣惹得祸
患者:李##,男性,93岁,家住北京昌平天通苑社区,既往患有阿尔兹海默征(俗称“老年痴呆”),无法正常交流。入院前2天出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐,自行应用甘油灌肠剂治疗后未见缓解。后出现发热、停止排气排便,就诊于外院,行腹部CT考虑为肠梗阻,给予输液治疗后无效,症状加重,进一步就诊于我院急诊外科,入院时患者神志淡漠,急性痛苦面容,腹部略膨隆,全腹部压痛、反跳痛及肌紧张,患者因不能正常交流,不能描述压痛最重部位。听诊肠鸣音弱。外院腹部CT阅片可见腹腔游离气体,广泛肠道肠壁肿胀,并可见气液平面,考虑为消化道穿孔引起的腹腔感染,并发肠梗阻。血象明显升高(C反应蛋白>200mg/L,白细胞 14.95×10^9/L,中性粒细胞绝对值 12.99×10^9/L,中性粒细胞百分比 87.00%)。因外院腹部CT胶片显示不清,不能明确穿孔部位。急诊复查腹部CT,阅片可见肝周游离气体明确,消化道穿孔诊断明确(见图1)。腹腔内肠管肠壁肿胀,可见多发气液平面,考虑为继发性肠梗阻。除外最常见的胃十二场溃疡穿孔及阑尾穿孔。可见左下腹肠道内“枣核”影(见图2),局部肠管肠壁肿胀最明显明显,并可见少量积液。考虑枣核所致小肠穿孔可能大。追问病史家属确认2天前患者进食大枣粥时不慎将枣核吞咽,根据腹部CT提示枣核影位置,反复腹部查体,通过观察患者表情,确认枣核所在部位为压痛最明显部位。综合患者病史、查体及辅助检查结果,考虑患者为肠道异物(枣核)所致小肠穿孔可能性较大。患者如不紧急实施手术治疗,腹腔感染继续加重,会危及老人生命。但患者超高龄,病程较长,全身状况差。心肺脑等重要脏器功能无法完全评估,且患有老年痴呆,围手术期无法配合治疗,围手术期风险极高。充分向患者家属交待手术的必要性及风险后,患者家属表示理解。急诊行手术治疗,术中探查,因患者既往上腹经腹直肌切口下方可见乙状结肠及大网膜粘连,乙状结肠与盲肠、末端回肠及右肝下方粘连,分离粘连,仔细探查腹腔。胃及十二指肠未见明显异常,结肠未见明显病变,距回盲部约160cm处可见小肠局部大量脓苔,肠壁可见异物(枣核)刺穿肠壁(见图3、4),局部炎症较重,肠壁糜烂,局部腹腔及盆腔可见淡黄色脓液,量约400ml。
病例二:腹腔隐形杀—腹内疝
患者韩##,女,93岁,既往冠心病、高血压病史25年余,长期口服药物治疗。患者入院前1天无明显诱因出现下腹部疼痛,为持续性绞痛,阵发性加重,伴有腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便。就诊于外院输液治疗后症状未见明显好转。进一步就诊于我院急诊。患者腹部较剧烈,腹部体征相对较轻,完善腹部增强CT后除外肠系膜血管疾病(肠卒中)可能。发现左下腹小肠腹内疝(见图5),并发肠坏死可能。如不急诊行手术可能会发生严重的腹腔感染,危及患者生命。但患者93岁的超高龄,既往有高血压及冠心病等内科疾病,围手术期发生心、脑血管意外及并发心肺肾等功能障碍等风险较年轻患者明显升高。充分向家属交待相关风险,患者家属表示理解。在麻醉科、重症医学科等相关科室的密切配合下当晚急诊行手术治疗。为了进一步明确诊断,行腹腔镜探查,探查见腹腔内大量血性腹水。距左下腹可见局部小肠坏疽缺血水肿(见图6),可见肠系膜根部束带压迫,肠绞窄诊断明确。决定行开腹探查,见距回盲部约40cm处可见部分小肠疝入乙状结肠系膜破损处,疝入小肠约30cm,肠管局部颜色发黑坏死,剪刀剪断肠系膜根部束带及周围粘连,松解疝环。将疝入小肠放回腹腔,温盐水浸泡小肠20分钟,观察局部坏死小肠颜色未见恢复,未见肠蠕动,未触及肠系膜血管搏动。行局部肠管切除(见图7),回肠-回肠顺蠕动侧侧吻合。术后患者入SICU恢复平稳后转回普通病房进一步诊治。给予抗感染、营养支持等治疗。术后患者恢复良好出院。
高龄患者的手术面临三大难关:一、是老人体器官储备能力下降,免疫功能减退,手术耐受性差;二是容易合并多种疾病,常见有高血压、糖尿病、脑血管病等,术后可能发生相关并发症;三是手术后恢复慢,术后容易发生肺部感染、静脉血栓及内脏器官功能不全等问题,因此对医生的外科技术、医院的综合实力要求更高。对于急诊手术,不论是医生还是病患及其家属,没有选择。换句话说,“选择如何治疗”完全取决于就诊医院的诊疗水平和患者和家属冒死一搏的决心。在做好充分准备的同时,多学科密切协作方能取得理想的疗效。随着我国社会人口的不断老龄化,接受外科手术的高龄患者有逐步增多的趋势,随着手术技术、麻醉水平和围手术期监护水平的不断提高,年龄已不再是手术的绝对禁忌证。
(图一) (图二)
(图三) (图四)
(图五) (图六)
(图七)