清华长庚医院12月27日电（通讯员 薛亚军）入冬以来，寒风肆掠，雾霾侵袭，我院急诊内科诊治的急性胸痛患者数量与日俱增，其中包括许多以急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层为首的“急”“重”症病患。作为驻扎在急诊1线的内科部住院医师，准确识别、诊断此类危重症患者是提高我院医疗质量的关键。为了提高住院医师对急性胸痛的认识，避免误诊、漏诊，我院心脏内科缪国斌主任医师于2016-12-20日在09B病房面向全体内科部住院医师讲授“急性心肌梗死的诊断及治疗”课程。

　　图1 缪国斌主任医师讲课中

　　冬季向来是以急性冠脉综合征为首的心脏内科各种急症高发季节，入冬以来，我院心脏内科陆续收治年龄跨度从28岁到90岁高龄的急性心肌梗死数十例，平均每周均有4-5例新诊断的心肌梗死患者。此外，肺栓塞及主动脉夹层患者也屡见不鲜。缪国斌主任从急性冠脉综合征入手，综合急性心肌梗死患者发病率，发病特点，典型心绞痛发病特点及心肌梗死胸痛与急性肺栓塞胸痛、主动脉夹层胸痛的鉴别点。对于怀疑急性心肌梗死的患者，病史和心电图是确诊最关键的因素。急性心肌梗死患者一般均有一项或者数项危险因素，其胸痛常常被活动、情绪激动、 或寒冷天气所诱发，也可发生在夜间睡眠中。典型的疼痛性质是闷痛、压榨样疼痛，就如同胸口放了一块大石头一样，有时疼痛会向后背、双侧颈部以及双上肢内侧放射，可伴有呼吸困难、出冷汗等不适。一般的心绞痛疼痛持续时间约3-5分钟左右，停止活动，平静 心情或含服硝酸甘油后可逐渐缓解。一旦进展为急性心肌梗死，那么疼痛将十分剧烈，患者甚至有濒死的恐惧感，疼痛持续半小时以上，休息或者含服硝酸甘油、速效救心丸等均不能缓解。对于此类病人，接诊10分钟内必须完成第一份心电图，并抽取静脉血完善心脏损伤标志物检查，如第一份心电图不能确诊，那么至少每隔半小时复查心电图，每小时抽一份心肌酶，直到确诊为止。切忌因等待心肌酶的结果而耽误心肌梗死诊断。时间就是心肌，时间就是生命。“早期打通血管，限制梗塞面积，抢救濒死心肌”是急性心肌梗死的治疗原则。一旦确诊急性心肌梗死，那么立即启动我院“胸痛诊疗流程”，以最快速度开通急性心肌梗死救治绿色通道，最短时间内开通罪犯血管将大大改善患者长期预后。

图2 我院急性胸痛救治流程（STEMI部分）

　　此外，对于急性胸痛患者，应该常规测量双上肢血压，触诊双侧桡动脉搏动，如双上肢血压不对称（收缩压相差＞20mmHg，舒张压相差＞10mmHg）、双侧桡动脉搏动不对称，应考虑主动脉夹层可能。如出现患者出现间断、或者突发单侧肢体无力，也应考虑主动脉夹层，行胸部CTA检查以明确诊断。对于入室查指氧饱和度偏低，尤其是胸痛症状不典型，疼痛与呼吸相关，有下肢水肿、长期卧床、恶性肿瘤、骨折病史的病人，需要警惕急性肺栓塞可能，除常规胸片外，一个D-dimer可以帮助我们进行除外诊断，如果D-dimer升高，除外急性心肌梗死，那么肺动脉增强CT（CTPA）对于明确诊断来说将是必要的。

　　一旦确定急性心肌梗死、急性肺动脉栓塞或者主动脉夹层，那么立即开启急诊绿色通道，请专科医师急会诊，同时给予相应的处理：如急性心肌梗死病人予爱倍扩血管，负荷剂量阿司匹林、氯吡格雷抗血小板并联系心脏内科专科启动绿色通道，行冠脉介入治疗；急性肺栓塞病人请血管外科专科会诊，评估溶栓及血管内取栓适应症；主动脉夹层病人可先予β受体阻滞剂，请心内科、血管外科会诊，制定长期治疗策略。

　　图3 心脏内科张萍主任进行总结

　　最后内科部部长、心脏内科主任张萍教授进行总结：内科部住院医师对急性胸痛患者应予以高度重视，建立完备、缜密的鉴别诊断思路。首先应将常见的胸痛急重症，即急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞放在考虑的第一位，胸痛患者应常规行心电图（每半小时复查1次，直到完全除外急性心肌梗死）、查心脏损伤标志物、凝血（包括D-dimer）、血气分析，完善胸片检查；此外，胸痛患者还应该除外消化系统急症，如消化道溃疡出血、胃底食管静脉曲张、反流性食管炎等疾病，不仅因为此类疾病有时症状表现类似急性心肌梗死，而且患者一旦误诊为急性心肌梗死，使用抗栓药物会导致急性消化道出血，从而加重患者病情。最后，作为急诊、病房1线医生，加强学习，多从临床实践中总结自己所遇到的胸痛患者接诊思路，诊断经过及治疗结果，有利于年轻医生的成长，更好的为病患服务。