在门诊经常会遇到很多人拿着体检报告来问颈动脉斑块要怎么处理，要不要吃药，怎么能消除斑块？
威尼斯9499登录入口1月24日电（神经内科 宋晓微）首先，从解剖学的角度来说，颈动脉作为脑血管病变的窗口相对于存在于颅骨里面的颅内血管走行更表浅，更容易探测到，再加上超声检查的便捷性，使得颈动脉粥样硬化更容易检出。
其次，颈动脉粥样硬化的进程经历了从内中膜增厚，斑块形成到逐渐增大、斑块表面破裂、纤维帽修复再破裂、斑块表面血栓形成乃至血管完全闭塞的历程。
再次，颈动脉粥样硬化狭窄的危害不言而喻，一方面较大的斑块会堵塞血管，斑块表面形成血栓，另一方面，不稳定的斑块脱落栓在远端血管，从而导致脑缺血事件（也就是脑卒中）的发生。
图1 颈动脉粥样硬化的进程
颈动脉粥样硬化的人到底有多少？
来自2020年发表在柳叶刀全球健康的一个系统综述，在30-79岁的年龄段的人群中，颈动脉内中膜增厚的比例为27.6%，颈动脉斑块比例为21.1%，颈动脉狭窄1.5%，较2000年均有显著上升。且不同程度的颈动脉粥样硬化均随着年龄增长发生率逐渐攀升，男性更明显，吸烟，糖尿病和高血压是最常见的危险因素[1]。
针对以上问题，我们结合循证医学证据从卒中一级预防的角度看要不要吃他汀？
所谓一级预防，就是没有得过脑卒中人群的预防，通过药物或非药物等方式降低脑卒中的发生风险，主要侧重针对脑卒中相关的危险因素进行管理。
（1）针对颈动脉粥样硬化干预减少卒中事件的证据
我们先来看看2024年美国心脏协会/美国卒中学会发布的卒中以及预防指南中关于颈动脉粥样硬化部分的推荐[2]。
图2 AHA/ASA卒中一级预防指南建议
解读：
① 在无症状人群，常规筛查颈动脉狭窄用于降低卒中风险是不推荐的；
② 对于无症状性颈动脉狭窄（狭窄程度＞70%）的建议是医生与患者充分讨论的基础上选择药物治疗or颈动脉再血管化手术（包括颈动脉支架和颈动脉内膜剥脱手术等）；
③ 在无症状性颈动脉狭窄的人群，包含他汀在内的药物治疗有助于减少卒中风险；
④ 在无症状性颈动脉粥样硬化狭窄＞70%且围手术期低风险的人群，在强化药物治疗基础上进行再血管化治疗对于减少卒中风险是合理的。（大于70%的狭窄，风险不高是可以做手术的）
⑤ 在颈动脉狭窄＞50%的人群，半年至一年一次的颈动脉超声监测和评估疾病的进展及伴随的卒中风险；
⑥ 无症状颈动脉粥样硬化狭窄且围手术期风险高的人群，颈动脉再血管化治疗降低卒中风险治疗的证据不足。（没症状的颈动脉狭窄，手术风险高，手术的必要性不大）
文中并没有提到没有那么严重的颈动脉狭窄，比如只是早期的颈动脉内中膜增厚，以及出现斑块，但是没有造成中重度的狭窄（狭窄程度＜50%），那就再看看其它研究的证据，关于亚临床动脉粥样硬化的干预证据
诸多研究提示存在颈动脉粥样硬化与增加的卒中风险相关，他汀类药物可以降低胆固醇的同时延缓动脉粥样硬化斑块的进展，改善亚临床动脉粥样硬化程度，部分患者颈动脉斑块可以逆转，但逆转亚临床动脉粥样硬化是否可以带来心脑血管事件的降低方面的证据仍然不够充分[3]。
（2）针对颈动脉粥样硬化逆转斑块的证据
① 影响亚临床动脉粥样硬化（颈动脉粥样硬化和下肢动脉粥样硬化）进展和消退的因素[4]：在对一组合并亚临床动脉粥样硬化人群长达6年的随访中，1/3的患者出现了亚临床动脉粥样硬化的进展，8%的人群出现了亚临床动脉粥样硬化的消退，其中升高的低密度脂蛋白胆固醇水平（LDL-C）和收缩压对亚临床动脉粥样硬化进展的影响在年轻人中更显著。
② 瑞舒伐他汀延缓颈动脉斑块进展的证据[5]：一项在中国人群中进行的评价瑞舒伐他汀20mg每日一次相较于安慰剂对颈动脉超声上颈动脉内中膜厚度的影响研究，连续用药102周，结果显示治疗组较安慰剂组可以延缓颈动脉粥样硬化进展。
（3）药物之外的生活方式干预对减少脑卒中的证据
① 坚持地中海饮食可以降低卒中风险[6]
【地中海饮食：以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食】
② 健康生活方式（Life’s Essential 8）对于降低颈动脉斑块发生风险[7]。
【Life’s Essential 8包括4种行为：规律的运动、健康饮食、不吸烟和健康睡眠；以及4种因素：维持健康体重，理想的胆固醇、血糖和血压水平】
总结：遇到颈动脉斑块莫慌张，要看严重程度及脑卒中风险，寻找合并的危险因素，在医生的指导下积极科学干预，在启动他汀治疗前要充分评估治疗获益及潜在风险，针对性进行综合管理，从而降低脑卒中风险，延缓斑块进展。
参考文献
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[2]
Bushnell C, Kernan W N, Sharrief A Z, et al. 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2024,55(12):e344-e424.
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Nezu T, Hosomi N, Aoki S, et al. Carotid Intima-Media Thickness for Atherosclerosis[J]. J Atheroscler Thromb, 2016,23(1):18-31.
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Mendieta G, Pocock S, Mass V, et al. Determinants of Progression and Regression of Subclinical Atherosclerosis Over 6 Years[J]. J Am Coll Cardiol, 2023,82(22):2069-2083.
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[7]
Zhou S, Liu F, Chen S, et al. Life's essential 8 and risk of subclinical atherosclerosis progression: a prospective cohort study[J]. J Geriatr Cardiol, 2024,21(7):751-759.
