妊娠期甲状腺疾病
--摘自2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》
一、临床甲状腺功能减退症
1.妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值上限，血清FT4<妊娠期参考值下限；
2.如果血清TSH>10miu/l，无论FT4是否降低，都按照临床甲减处理；
3.妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须治疗；
4.TSH控制目标：T1期0.1-2.5miu/l，T2期0.2-3.0miu/l，T3期0.3-3.0miu/l。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到治疗目标；
5.妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素（LT4）治疗；
6.已经患甲减的妇女，需将TSH控制在<2.5miu/l在怀孕；
7.临床甲减的妇女怀孕后，左旋甲状腺需要量增加25%-30%，需要根据TSH目标值及时调整剂量；
8.临床甲减的孕妇需每4周监测一次甲状腺功能（1-20周），在妊娠26-32周至少要检测一次；
9.临床甲减孕妇产后，左旋甲状腺素应该降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整甲状腺素剂量。
二、亚临床甲减
1.妊娠期亚临床甲减的诊断标准：血清TSH>妊娠期特异参考值上限，血清FT4在正常范围内；
2.妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险，但由于证据不足，目前对于甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性的亚临床甲减妊娠妇女，不推荐也不反对给予甲状腺素治疗；
3.对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予左旋甲状腺素治疗；
4.妊娠亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频道和临床甲减相同。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量的左旋甲状腺素治疗。
三、低甲状腺腺素血症
1.低甲状腺素血症是指血清FT4低于妊娠期特异参考值下限，血清TSH正常；单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症；
2.单纯性低甲状腺素血症缺乏增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据，不常规推荐左旋甲状腺素治疗。
四、甲状腺自身抗体阳性
1.甲状腺自身抗体阳性是指TPOAb滴度超过参考值上限，单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4下降的TPOAb阳性；
2.甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH，妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次，如果发现TSH超过妊娠特异性参考值范围，应该给予甲状腺素治疗；
3.甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是目前证据不足，所以不推荐也不反对给予干预治疗。
五、产后甲状腺炎
1.产后甲状腺炎在产后1年内发病，持续6-12个月。典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30%-50%发生产后甲状腺炎；
2.产后甲状腺炎甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物治疗，β受体阻断剂（如普萘洛尔）可以减轻症状，β受体阻断剂尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短；
3.甲状腺毒症期之后，每1-2复查一次血清TSH，及时发现甲减期；
4.甲减期给予甲状腺素治疗，每4-8周复查一次血清TSH；
5.甲减期持续治疗6-12个月后，甲状腺素开始逐渐减量，如果此次患者正在哺乳，暂不减少甲状腺素剂量；
6.20%以上的产后甲状腺炎发展为永久性甲减，需要在发病后8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗；
7.使用甲状腺素不能预防TPOAb阳性的孕妇产后发生产后甲状腺炎；
六、妊娠期甲状腺毒症
1.T1期血清TSH<0.1miu/l，提示存在甲状腺毒症的可能，应当进一步测定FT4、FT3、TRAb和TPOAb，禁忌I131和放射性核素扫描检查，禁忌做I131治疗；
2.血清TSH<0.1miu/l，FT4>妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征后，甲状腺功能亢进诊断可以成立；
3.妊娠甲亢综合征与胎盘分泌过量的hcg有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张给予抗甲状腺药物治疗；
4.已患甲亢患者最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。I131治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕；
5.控制妊娠期甲亢，T1期优先选择丙基硫氧嘧啶，甲巯咪唑为二线选择，T2、T3期优先选择甲巯咪唑；
6.控制妊娠期甲亢，不推荐抗甲状腺药物和甲状腺素联合用药，因为这样会增加抗甲状腺药物的治疗剂量，导致胎儿出现甲减；
7.妊娠期间监测甲亢的控制指标首先血清FT4。控制目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限；
8.应用抗甲状腺药物治疗的甲亢孕妇，FT4和TSH应该每2-6周监测一次；
9.妊娠期间原装上不采用手术疗法治疗甲亢，如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期；
10.如果换Graves甲亢，或者既往有Graves病的病史，应该在妊娠20-24周测定血清TRAb，此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助；
11.对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能；
12.哺乳期抗甲状腺药物应该首先甲巯咪唑，20-30mg/d剂量是安全的，丙基硫氧嘧啶作为二线药物，抗甲状腺药物应当在哺乳后服用。
